急性st段抬高型心肌梗死的治療策略ppt課件

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1、急性ST段抬高心肌梗死的治療策略遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科陶貴周男性患者,56歲,持續(xù)性胸痛2小時(6h、12h、24h、＞24h)伴惡心、嘔吐及大汗,發(fā)病時在有條件急診PCI醫(yī)院(或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院),急診心電圖提示急性廣泛前壁(或其他部位)心肌梗死(ST段抬高)。問:如何處理?治療策略1.溶栓治療2.原發(fā)PCI治療3.異化PCI4.補(bǔ)救性PCI5.再灌注治療的特殊問題6.輔助藥物治療AMI概念急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，激活血小板和凝血過程，使冠狀動脈血栓完全阻塞，引起心肌細(xì)胞缺血性壞死，早期，持續(xù)有效的心肌再灌注是STEMI的

2、首要治療方式，可以明顯縮小心肌梗死面積，挽救心功能，顯著改善臨床預(yù)后。急性心肌梗死溶栓治療由于經(jīng)濟(jì)技術(shù)等條件的限制，目前靜脈溶栓仍是STEMI再灌注治療的主要措施之一。但應(yīng)用纖溶酶原非特異性溶栓藥物（尿激酶，連激酶等）的再灌注治療成功率較低（約50.0%),同時短期病死率（約10.5%).出血并發(fā)癥（特別是卒中）發(fā)生率（約1.4%)均較高。具備24小時急診PCI治療條件，但是就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時間相差超過1小時、就診-球囊擴(kuò)張時間超過90分鐘。對于再梗死的患者應(yīng)該及時進(jìn)行血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運重建治療，包括PCI或CABG。如果不能立即進(jìn)行血管造影和PCI

3、（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)），則給予溶栓治療。如胸痛時間超過12h，則溶栓治療與保守來療法無顯著性差異。自癥狀開始至溶栓治療的時間間隔時間每延長1h,STEMI患者6周病死率增加1.0%(圖1),一年病死率增加7.5%。圖1不同溶栓治療時間死亡率比較六周死亡率（%）不同溶栓藥物的比較GUSTO-V研究指出，纖溶酶原特異性溶栓劑與血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，較單用纖溶酶原特異性溶栓藥物能顯著降低STEMI7d死亡率、再梗死率、急癥血運重建，但中、重度出血并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加。最新的歐洲心臟病學(xué)會PCI指南指出，即使溶栓成功，擇期PCI治療仍應(yīng)進(jìn)行。

4、擇期PCI能顯著降低STEMI后心肌細(xì)胞的水腫和死亡，改善心肌重構(gòu)，使這些患者的1年病死率、非致死性在梗死和再次血運重建聯(lián)合終點的發(fā)生率下降12.0%。在老年（年齡〉75歲）STEMI患者中，癥狀發(fā)作12h內(nèi)溶栓治療也同樣有效，與常規(guī)藥物保守治療比較能顯著降低死亡率。溶栓與ＰＣＩ如果患者到達(dá)的首診醫(yī)院既可以進(jìn)行直接PCI也可以溶栓治療，根據(jù)癥狀發(fā)作的時間和危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室所需時間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略。如果發(fā)病時間<3小時，而且導(dǎo)管治療無延誤，溶栓和直接PCI效果無顯著差別；癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)

5、進(jìn)行直接PCI，若沒有禁忌癥應(yīng)首先溶栓治療。原發(fā)PCI治療ACC/AHA和ESC的臨床指南均明確指出，如果直接PCI在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有恰當(dāng)?shù)慕槿氩僮髡哌M(jìn)行，則為優(yōu)先采用的再灌注治療策略，即使轉(zhuǎn)院治療（轉(zhuǎn)運時間≤90min)療效同樣明確。原發(fā)PCI治療不僅能使梗死相關(guān)動脈即刻開通率明顯增加（達(dá)95%），而且與靜脈溶栓比較，近期死亡率、非致死性心梗發(fā)生率顯著下降，卒中等出血并發(fā)癥明顯減少。對2466例STEMI患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，如果從接受藥物治療至患者入導(dǎo)管室的轉(zhuǎn)運時間<90min,則轉(zhuǎn)運后的原發(fā)PCI治療可使病死率下降3.3%，遠(yuǎn)期MACE（死亡、非致死性心肌梗死和

6、卒中）發(fā)生率下降7%。隨著血小板的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用，STEMI原發(fā)PCI治療的近期和遠(yuǎn)期療效更加顯著。對3755例STEMI患者的分析表明，與單純PCI治療，聯(lián)合應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能明顯提高梗死相關(guān)動脈TIMI3級血流，顯著改善梗死相關(guān)區(qū)域心新近再灌注（TMP3級達(dá)73%），降低6個月病死率，再次血運重建和MACE發(fā)生率。近年來，藥物洗脫支架已開始應(yīng)用于STEMI的原發(fā)PCI治療。三個關(guān)于西羅莫司DES在急性心肌梗死患者中應(yīng)用的研究均正面證實了西羅莫司DES在其中的安全性和有效性。其中TYPHOON研究入選了715例患者

7、（SES組356例，BMS組359例），隨該1年；STRATEGY研究入選了175例患者（SES+替羅非班組87例，BMS+阿昔單抗組88例），隨訪3年；SESAMI研究入選320例隨訪1年。三個研究雖然設(shè)計有所不同，但結(jié)果都提示SES在急性心肌梗死中的有效性和安全性。然而，2007年維也納ESC年會，來自GRACE研究的結(jié)果卻不容樂觀。在2年的隨訪中DES較BMS全因死亡率增加。該研究入選了14個國家94家醫(yī)院的急性冠狀動脈綜合征患者，在對其中2298例急性ST段抬高型心肌梗死患者（DES組569例，BMS組1729例）的亞組分析中，比較BMS組和