急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治療策略.ppt

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1、急性ST段抬高心肌梗死的診斷及治療復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科沈偉發(fā)病機(jī)制及臨床分型急性心肌梗死多是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞的結(jié)果?；凇白锓秆堋焙托募∈軗p的不同病理生理過(guò)程，有利于盡快確定并實(shí)施不同的治療策略。ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：急性期90%以上的STEMI患者血管造影示梗死相關(guān)動(dòng)脈血栓性阻塞，再灌注是其基本的治療策略。非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：心肌梗死的概念定義是根據(jù)臨床、心電學(xué)、生物化學(xué)和病理學(xué)特征作出。過(guò)去，WHO定義具備下述3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷：①缺血性胸痛

2、，②心電圖動(dòng)態(tài)變化，③心肌酶升高。更敏感、更精確的血清生化標(biāo)志物與更精確的影像技術(shù)→可檢測(cè)<1g的心肌梗死灶→新定義：心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死應(yīng)定義為梗死。心肌梗死的概念采取不同技術(shù)檢查時(shí)的心肌梗死定義病理學(xué)心肌細(xì)胞死亡生物化學(xué)血樣本中有心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物心電學(xué)心肌缺血的證據(jù)（ST-T改變）心臟組織電活動(dòng)功能喪失的證據(jù)（Q波）影像檢查組織灌注減少或喪失，心臟室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌梗死的概念提示心肌缺血可能導(dǎo)致心肌梗死的心電圖改變1.ST段抬高的患者在兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)新出現(xiàn)的ST段抬高，V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)≧0.02mV，而其他導(dǎo)聯(lián)則≧0.01mV2.

3、無(wú)ST段抬高的患者ST段壓低僅T波異常心肌梗死的概念目前一致認(rèn)為，急性心肌梗死的定義應(yīng)當(dāng)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)：1）心肌壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具備下列一項(xiàng)：①缺血癥狀；②心電圖上出現(xiàn)病理性Q波；③心電圖提示缺血（ST段抬高或壓低）；④新發(fā)生存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。2）急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù)。STEMI再灌注治療策略總體原則急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，即再灌注?；谶@一原則，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)縮短發(fā)病-治療時(shí)間。發(fā)病-進(jìn)門時(shí)間取決于公眾的健康意識(shí)

4、和急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，而進(jìn)門-治療時(shí)間取決于醫(yī)院的急診系統(tǒng)。ACC/AHASTEMI指南要求：進(jìn)門-記錄首份ECG<10分鐘，進(jìn)門-溶栓<30分鐘，進(jìn)門-球囊擴(kuò)張<90分鐘是每一家醫(yī)院早期治療機(jī)制對(duì)每一個(gè)適合患者的追求目標(biāo)。STEMI再灌注治療策略總體原則盡早恢復(fù)心肌血流灌注對(duì)于挽救心肌和降低STEMI死亡率至關(guān)重要。對(duì)于所有STEMI患者都應(yīng)快速評(píng)估能否施行再灌注治療，并迅速確定再灌注策略。再灌注方法包括：藥物溶栓、直接PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。不僅應(yīng)當(dāng)著眼于直接恢復(fù)梗死動(dòng)脈血流的方法，還應(yīng)包括最大程度減輕微血管損傷和保護(hù)瀕危心肌梗死的輔助治療措施。STEM

5、I再灌注治療策略總體原則ACC/AHA指南強(qiáng)烈推薦再灌注策略應(yīng)在急診室基于預(yù)先制定的書(shū)面程序作出決定步驟1：評(píng)估時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病時(shí)間STEMI風(fēng)險(xiǎn)溶栓風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)到技術(shù)熟練導(dǎo)管室所需的時(shí)間步驟2：確定再灌注策略（溶栓或PCI）STEMI再灌注治療策略總體原則如果發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)，而且介入治療無(wú)延誤（進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90分鐘），溶栓和直接PCI效果無(wú)顯著差別。PCI和溶栓的共同適應(yīng)證：①急性STEMI，兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm，發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)，無(wú)禁忌癥；②急性心肌梗死，伴隨新發(fā)或可疑新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)，無(wú)禁忌癥。STEMI患者再灌注

6、策略選擇下述情況優(yōu)選溶栓下述情況優(yōu)選介入治療·就診早·有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及心外科支持發(fā)病時(shí)間≦3小時(shí)且不能及時(shí)進(jìn)行介入治療進(jìn)門-球囊時(shí)間<90分鐘（進(jìn)門-球囊時(shí)間>90分鐘）（進(jìn)門-球囊）時(shí)間-（進(jìn)門-溶栓）時(shí)間<60分鐘·介入治療不可行·高危STEMI導(dǎo)管室被占用或不存在心源性休克動(dòng)脈穿刺困難Killip分級(jí)≧3級(jí)不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室·介入治療不能及時(shí)進(jìn)行·溶栓禁忌，包括出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（進(jìn)門-球囊）時(shí)間—（進(jìn)門-溶栓）時(shí)間>60分鐘·就診晚：發(fā)病>3小時(shí)進(jìn)門-球囊時(shí)間>90分鐘·診斷STEMI有疑問(wèn)溶栓治療溶栓獲益及影響因素時(shí)間依賴性：時(shí)間就是心

7、肌，時(shí)間就是生命。溶栓開(kāi)始時(shí)間是影響生存率的重要因素，開(kāi)始時(shí)間越早，治療效果越好。不論選用何種溶栓劑，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流（描述梗死相關(guān)冠脈心外膜血流情況的方法）STEMI溶栓禁忌證（2004年ACC/AHA-指南）絕對(duì)禁忌證既往腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常（動(dòng)靜脈畸形）顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）3個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中（不包括3個(gè)小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中）可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或者出血體質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷STEMI溶栓禁忌證（2004年ACC/AHA-指南）相對(duì)禁忌證慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓病

8、目前血壓嚴(yán)重失控（SP>180mmHg