成骨肉瘤_課件

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1、骨肉瘤osteosarcoma山大二院晉剛定義骨肉瘤（osteosarcoma）是惡性程度較高的骨的原發(fā)性腫瘤，其特點是瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織，故也稱為成骨肉瘤，但腫瘤的成骨過程不明顯者也不能排除骨肉瘤。起源1、未分化的骨纖維組織2、在發(fā)展過程中可以形成骨組織及其骨樣組織流行病學(xué)人類的惡性腫瘤中，骨肉瘤的發(fā)病率僅0.2%,每年每1000000人中大約2～3例。但在原發(fā)骨腫瘤中，骨肉瘤發(fā)病率為16.79%，在原發(fā)性惡性骨腫瘤中居首位（40.51％）。大多數(shù)發(fā)生于10～20歲（占45.7%)，男性多于女性，男女之比為2：1分類1939年，美國學(xué)院外科學(xué)會將本病分為髓腔型、骨膜型、成骨型

2、、溶骨型及毛細(xì)血管擴張型５種根據(jù)腫瘤的骨內(nèi)位置分為骨內(nèi)型、中心型、骨膜型、骨皮質(zhì)旁型、骨表面型等根據(jù)腫瘤成分分為骨母細(xì)胞型、軟骨母細(xì)胞型、纖維母細(xì)胞型、纖維組織細(xì)胞型、毛細(xì)血管擴張型、軟骨細(xì)胞型及小細(xì)胞型等根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度分為高度惡性、中度惡性、低度惡性三種類型根據(jù)病灶分布分為單發(fā)型及多發(fā)型根據(jù)病程分為原發(fā)型及繼發(fā)型。好發(fā)部位好發(fā)于長管狀骨干骺端。好發(fā)部位依次為股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，其次為肱骨近端（三部位發(fā)病比率位4：2：1)，再次為股骨近端、股骨干和骨盆，余部位少見。骨肉瘤發(fā)生于長骨干骺端，可以延伸到骨骺，尤其當(dāng)骨骺閉合后，但原發(fā)于骨骺者少見.癥狀與體癥疼痛和腫脹為常見的臨床表

3、現(xiàn)。開始時常呈間歇性隱痛，迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛。局部捫診壓痛明顯，表面皮膚發(fā)熱變紅，伴有靜脈怒張。全身情況在初期尚佳，在后期或腫瘤生長迅速時往往有發(fā)熱、全身不適、體重減輕、貧血及進(jìn)行性消瘦，常伴有肺部轉(zhuǎn)移。診斷骨肉瘤的診斷必須是臨床、影像和病理相結(jié)合。此外生化測定也是一種必備的手段。（一）影像學(xué)檢查（1）x線表現(xiàn)（2）放射核素掃描（3）CT（4）磁共振成像（二）實驗室檢查（1）堿性磷酸酶（2）血沉（3）活組織病理檢查影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)：主要表現(xiàn)有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破壞，骨膜反應(yīng)可見Codman三角或呈“日光照射”現(xiàn)像。放射性核素掃描：可以明確原發(fā)骨腫瘤的部位以及骨與骨骼外轉(zhuǎn)移

4、的部位。方法簡便定位準(zhǔn)確。CT檢查：可以確定髓內(nèi)及軟組織病變范圍，對定性幫助不大。磁共振成像：診斷價值與CT基本相同。腫瘤在髓內(nèi)及軟組織范圍顯像較CT清楚。股骨骨肉瘤（成骨型）。股骨下段髓腔內(nèi)毛玻璃樣密度增高，局部有大量腫瘤骨呈絮片放射狀伸入軟組織腫塊中，其上方鄰近之骨膜新骨呈三角形“袖口狀”。上圖脛骨骨肉瘤（溶骨型）。脛骨上端偏內(nèi)側(cè)骨松質(zhì)蟲蝕狀骨破壞，局部骨皮質(zhì)消失。實驗室檢查堿性磷酸酶：早期，分化較好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可以正常，瘤體較大、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則增高。大劑量化療及術(shù)后，大部分病人AKP可以下降。復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移可再度升高。血沉檢查：瘤體較大、分化差、已轉(zhuǎn)移的骨肉瘤病人血沉快。

5、可以作為動態(tài)觀察指標(biāo)，但不十分敏感?；罱M織病理檢查：確診骨肉瘤唯一可靠的檢查，分為切開和穿刺活檢。治療過去的治療原則，一經(jīng)病理確診，有條件的病人盡早做根治性手術(shù)。手術(shù)范圍往往較大。經(jīng)手術(shù)治療的五年生存率一直在5%~20%左右。近年來骨肉瘤治療主要有兩方面進(jìn)展：一是以大劑量化療為主的綜合治療的應(yīng)用；二是保肢手術(shù)的開展，使肢體的截肢率明顯減低。五年生存率可以達(dá)到50％以上。骨肉瘤如今規(guī)范治療模式是采用術(shù)前新輔助化療評估藥物療效，手術(shù)切除重建，術(shù)后輔助化療，長期隨訪。骨肉瘤對放療不敏感。間歇大劑量化療的優(yōu)點抗腫瘤藥物對癌細(xì)胞的作用是按一級動力學(xué)原理進(jìn)行的，即藥物殺死細(xì)胞只與藥物的濃度有關(guān)

6、，與細(xì)胞多少無關(guān)。有利于殺死大量腫瘤細(xì)胞，有利于根治。有利于保存骨髓中造血干細(xì)胞有利于保護(hù)免疫力大劑量化療藥物濃度高通過物理作用是藥物由細(xì)胞外進(jìn)入胞內(nèi)。化療藥物擴散可到血運差的實體瘤中。能透過生理屏障。常用化療藥物大劑量甲氨蝶呤及亞葉酸鈣可使：30－40％骨肉瘤患者的腫瘤縮小,５年以上無瘤生存率約為40％多柔比星（阿霉素）是一種細(xì)胞毒性抗生素，對多種肉瘤及癌均有緩解作用。單劑ADM可使20～30％患者腫瘤縮小，５年無瘤生存率也約為40％順鉑是無機鉑化合物，能阻止細(xì)胞的絲狀分裂，被認(rèn)為是一種新的治療骨肉瘤有效藥物。大劑量化療常采用聯(lián)合用藥，常用的有異環(huán)磷酰胺、長春新堿、博萊霉素等。手

7、術(shù)保肢治療：保肢治療與截肢治療生存率和復(fù)發(fā)率相同。根治性切除瘤段，截骨平面在腫瘤邊緣以外5cm，軟組織切除范圍為反應(yīng)區(qū)外1-5cm。重建方法有：瘤骨骨殼滅活再植術(shù)、異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)、人工假體置換術(shù)。截肢手術(shù)：ⅡB期高度惡性、間室外、尚無轉(zhuǎn)移。仍是一種重要有效的治療方法。腫瘤細(xì)胞壞死率達(dá)到90％，術(shù)后可沿用術(shù)前化療方案腫瘤細(xì)胞壞死率低于90％，術(shù)后化療方案需予以調(diào)整肺轉(zhuǎn)移經(jīng)聯(lián)合治療，長期無瘤生存率為22％～40％復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移者再手術(shù)，輔助化療仍可獲得20％～40％的緩解