尺骨冠突骨折

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1、尺骨冠狀突骨折尺骨冠突的解剖特點尺骨冠突與尺骨鷹嘴構(gòu)成尺骨半月切跡,與肱骨滑車構(gòu)成緊密匹配的屈戌關(guān)節(jié)。尺骨冠突不僅是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分,而且也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點,起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用,是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣高度1/2處是尺側(cè)副韌帶前束的附著部,當(dāng)冠突骨折時,常合并該韌帶損傷，尺側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu),在對抗肘外翻應(yīng)力方面起主要作用,如該韌帶損傷,將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。對冠突軟組織附著研究表明:Ⅰ型骨折區(qū)為冠突尖部,并無關(guān)節(jié)囊附著;Ⅱ型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊附著點

2、;Ⅲ型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束及肱肌的附著點肘關(guān)節(jié)四柱理論將肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)稱為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán),并將其分為內(nèi)、外、前、后四個柱。內(nèi)側(cè)柱由肱骨內(nèi)側(cè)髁、冠突和尺側(cè)副韌帶組成,外側(cè)柱由肱骨外側(cè)髁、橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體組成,前柱由冠突、前關(guān)節(jié)囊和肱肌組成,后柱由尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌組成。其中任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。由此可見,冠突既是前柱的主要組成部分,又是內(nèi)側(cè)柱的主要組成部分,當(dāng)其損傷時,將致肘關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。因此,在治療尺骨冠突骨折時,恢復(fù)或重建冠突的高度和形狀,以及修補或重建尺側(cè)副韌帶前束,顯得非常重要，對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起至關(guān)重要

3、的作用。O‘Driscoll認(rèn)為,維持肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定須具備三個條件:完整的關(guān)節(jié)面、完整的內(nèi)側(cè)副韌帶前束和橈側(cè)副韌帶復(fù)合體。因此,對冠突骨折的治療應(yīng)首先恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu),其次應(yīng)重視內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建,以期獲得一個有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。尺骨冠突骨折的損傷機制肘關(guān)節(jié)主要為屈伸運動,肘關(guān)節(jié)后脫位較其他方向脫位多見。尺骨冠突骨折多在跌倒時伸肘、前臂旋后位手掌撐地,外力沿前臂傳導(dǎo)至肘部,使尺骨被推向后方,冠突撞擊肱骨遠(yuǎn)端所致,常合并尺側(cè)副韌帶撕裂。尺骨冠突骨折和尺側(cè)副韌帶撕裂如處理不當(dāng)或不及時,極易引起習(xí)慣性脫位根據(jù)損傷機制分：1伸直型：跌倒時肘關(guān)節(jié)處于伸直位，位

4、了維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，前方肱肌強力收縮，造成尺骨冠狀突骨折，骨折多靠尖部且以外側(cè)撕脫位主，骨塊相對較小，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。2屈曲型：屈肘位跌倒手掌著地，力量上傳，使冠狀突撞擊肱骨滑車引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑車撞擊冠狀突引起骨折。骨塊較大，常合并肘脫位或鷹嘴骨折。尺骨冠突骨折的診斷臨床上早期正確診斷和治療尺骨冠突骨折伴(不伴)尺側(cè)副韌帶損傷非常重要?；颊叩箷r伸肘位手掌撐地,肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限或肘關(guān)節(jié)伸直過程中有不穩(wěn)定感,關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)壓痛,應(yīng)考慮尺骨冠突骨折伴尺側(cè)副韌帶損傷。常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可了解骨折脫位情況,但因側(cè)位X線片冠突與橈骨頭重疊,故對冠突

5、骨折易漏診。經(jīng)加攝肘關(guān)節(jié)斜位X線片得到確診。因此,我們認(rèn)為對懷疑有冠突骨折的患者,除攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片外,應(yīng)常規(guī)加攝斜位X線片。對懷疑伴有尺側(cè)副韌帶損傷的患者,應(yīng)做肘外翻應(yīng)力試驗,并與健側(cè)比較,一般均能確診。若試驗仍不能確診應(yīng)進(jìn)一步做關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)鏡或MR檢查。尺骨冠突骨折分型根據(jù)尺骨冠突骨折線的位置、尺側(cè)副韌帶是否損傷、冠突受損程度及對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響將尺骨冠突骨折分為四型Ⅰ型：尺骨冠突尖部不超過冠突高度1/2骨折為Ⅰ型(冠突高度指尺骨冠突尖到滑車切跡最低點的垂直距離),如全部為單純性尺骨冠突尖部骨折,對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無影響。Ⅱ型：尺骨冠突高度1/2處骨折為Ⅱ型,

6、由于肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶前束的止點位于冠突高度1/2處的內(nèi)側(cè)緣,故此型骨折常合并該韌帶前束的損傷;查體可見肘外翻應(yīng)力試驗均為陽性,提示合并尺側(cè)副韌帶損傷，Ⅲ型：尺骨冠突基底部骨折為Ⅲ型,常伴肱尺關(guān)節(jié)半脫位或后脫位,偶伴尺側(cè)副韌帶前束損傷;肘關(guān)節(jié)伸屈活動時出現(xiàn)半脫位或后脫位Ⅳ型：尺骨冠突嚴(yán)重粉碎性骨折伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,需行冠突和尺側(cè)副韌帶前束重建為Ⅳ型。Regan尺骨冠突骨折分為三型冠突骨折塊<10%冠突高度為Ⅰ型,認(rèn)為無需切開復(fù)位內(nèi)固定;<50%冠突高度為Ⅱ型,復(fù)位的肘關(guān)節(jié)有再次脫位的潛在危險;>50%冠突高度為Ⅲ型,需行切開復(fù)位內(nèi)固定以利肘關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定,早期活動。尺骨冠突

7、骨折的治療原則Ⅰ型：研究表明,當(dāng)尺骨冠突骨折不超過冠突高度1/2時,伸屈肘關(guān)節(jié)不會出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)半脫位或脫位,對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無影響。因此,Ⅰ型冠突骨折,只要骨折塊無明顯移位,未突入關(guān)節(jié)間隙,就可采用石膏外固定肘關(guān)節(jié)于功能位進(jìn)行治療,否則宜行手術(shù)摘除碎骨片。Ⅱ型：大體解剖發(fā)現(xiàn),尺側(cè)副韌帶前束止于尺骨冠突前內(nèi)側(cè),故當(dāng)尺骨冠突骨折達(dá)到冠突高度1/2時,必定損傷前束。因此,Ⅱ型冠突骨折在治療骨折的同時,應(yīng)注意尺側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建。Ⅱ型骨折中對于無移位或輕度移位的穩(wěn)定性骨折,長臂石膏管型固定患肢于屈肘100°~110°位,同時前臂旋前,3周后行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。