尺骨冠突骨折的分型及治療

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1、尺骨冠突骨折的分型及治療尺骨冠突的解剖特點(diǎn)尺骨冠突與尺骨鷹嘴構(gòu)成尺骨半月切跡,與肱骨滑車(chē)構(gòu)成緊密匹配的屈戌關(guān)節(jié)。尺骨冠突不僅是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分,而且也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn),起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用,是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。同時(shí),尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣高度1/2處是尺側(cè)副韌帶前束的附著部,當(dāng)冠突骨折時(shí),常合并該韌帶損傷，尺側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu),在對(duì)抗肘外翻應(yīng)力方面起主要作用,如該韌帶損傷,將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。對(duì)冠突軟組織附著研究表明:Ⅰ型骨折區(qū)為冠突尖部,并無(wú)關(guān)節(jié)囊附著;Ⅱ型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)前方

2、關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn);Ⅲ型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束及肱肌的附著點(diǎn)。四柱理論：將肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)稱(chēng)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán),并將其分為內(nèi)、外、前、后四個(gè)柱。內(nèi)側(cè)柱由肱骨內(nèi)側(cè)髁、冠突和尺側(cè)副韌帶組成,外側(cè)柱由肱骨外側(cè)髁、橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體組成,前柱由冠突、前關(guān)節(jié)囊和肱肌組成,后柱由尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌組成。其中任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。由此可見(jiàn),冠突既是前柱的主要組成部分,又是內(nèi)側(cè)柱的主要組成部分,冠突是前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分,當(dāng)其損傷時(shí),將致肘關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。因此,在治療尺骨冠突骨折時(shí),恢復(fù)或重建冠突的高度和形狀,以及修補(bǔ)或重建尺側(cè)副韌帶前束,顯

3、得非常重要，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起至關(guān)重要的作用。O'Driscoll認(rèn)為,維持肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定須具備三個(gè)條件:完整的關(guān)節(jié)面、完整的內(nèi)側(cè)副韌帶前束和橈側(cè)副韌帶復(fù)合體。因此,對(duì)冠突骨折的治療應(yīng)首先恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu),其次應(yīng)重視內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建,以期獲得一個(gè)有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。尺骨冠突骨折的損傷機(jī)制肘關(guān)節(jié)主要為屈伸運(yùn)動(dòng),肘關(guān)節(jié)后脫位較其他方向脫位多見(jiàn)。尺骨冠突骨折多在跌倒時(shí)伸肘、前臂旋后位手掌撐地,外力沿前臂傳導(dǎo)至肘部,使尺骨被推向后方,冠突撞擊肱骨遠(yuǎn)端所致,常合并尺側(cè)副韌帶撕裂。尺骨冠突骨折和尺側(cè)副韌帶撕裂如處理不當(dāng)或不及時(shí),極易引起習(xí)慣性脫位=根據(jù)損傷機(jī)制分

4、：1伸直型：跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于伸直位，位了維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，前方肱肌強(qiáng)力收縮，造成尺骨冠狀突骨折，骨折多靠尖部且以外側(cè)撕脫位主，骨塊相對(duì)較小，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。2屈曲型：屈肘位跌倒手掌著地，力量上傳，使冠狀突撞擊肱骨滑車(chē)引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑車(chē)撞擊冠狀突引起骨折。骨塊較大，常合并肘脫位或鷹嘴骨折。采用肘前入路時(shí),注意適當(dāng)向遠(yuǎn)側(cè)游離穿過(guò)旋前圓肌深淺頭的正中神經(jīng),防止術(shù)中過(guò)度牽拉,產(chǎn)生神經(jīng)癥狀或損傷正中神經(jīng)支配前臂屈肌及旋前圓肌的分支。采用肘內(nèi)側(cè)入路時(shí),因尺神經(jīng)橫過(guò)內(nèi)側(cè)副韌帶前束于尺的止點(diǎn)處,故注意先游離尺神經(jīng)并向前牽開(kāi)。內(nèi)固定方法的選擇:骨折塊較大、較完整者,可選用

5、螺釘或可吸收螺釘固定;但不主張單釘固定。骨折塊較小者,可選用克氏針加張力帶及鋼絲固定。粉碎不嚴(yán)重的骨折,可先將小的骨折塊鉆孔,并用可吸收線(xiàn)貫穿固定,之后以克氏針加張力帶及鋼絲固定。對(duì)內(nèi)固定不牢固病例,術(shù)后可使用鉸鏈?zhǔn)唷⒅Ь呋蛲夤潭芄潭?。?duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折無(wú)法固定者,可行骨片切除,尺骨冠突重建。Esser及Bopp等利用橈骨頭骨折塊、Moritomo利用尺骨鷹嘴重建尺骨冠突均取得滿(mǎn)意療效。關(guān)節(jié)活動(dòng)度根據(jù)Morrey等[6]制定的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(即疼痛30分,運(yùn)動(dòng)37分,正常生活12分,力量15分,關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6分;95~100分為優(yōu),80~94分為良,50~79分為

6、可,<50分為差),對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10°以?xún)?nèi)，肘內(nèi)翻5°以?xún)?nèi)；良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10°～20°，肘內(nèi)翻6°～10°；尚可：肘關(guān)節(jié)屈伸受限21°～30°,肘內(nèi)翻受限11°～15°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限＞30°，肘內(nèi)翻＞15°X線(xiàn)及臨床評(píng)估，包括：患肢疼痛程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌力及患者最終滿(mǎn)意度。疼痛依次分為無(wú)、輕、中、重；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍分為優(yōu)(>120°)、良(90°－120°)、中(60°－89°)、差(<60°)；肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指在肘伸直位時(shí)與健側(cè)對(duì)比，測(cè)量肘關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻角度，分為優(yōu)(與健側(cè)相同)、良(較健側(cè)

7、的內(nèi)外翻活動(dòng)度加大，<5°)、差(較健側(cè)的內(nèi)外翻活動(dòng)度加大，>5°)；肌力分為優(yōu)(5級(jí))、良(4級(jí))、可(3級(jí))、差(<3級(jí))；滿(mǎn)意度以患兒對(duì)治療結(jié)果的主觀(guān)判定為依據(jù)。臨床評(píng)估結(jié)果以百分制表示，包括：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分，疼痛30分，肌力20分，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分尺骨冠狀突骨折手術(shù)步驟實(shí)體照片http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=8851704&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#8851704http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50