尺骨冠突骨折分型

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1、尺骨冠突骨折分型尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)節(jié)向后的應(yīng)力起到靜力性限制，是一個穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，與肘關(guān)節(jié)后方的尺骨鷹嘴一起構(gòu)成尺骨滑車切跡。冠突的外側(cè)部分是構(gòu)成一個較小的C形切跡的一部分，這個切跡與橈骨頭結(jié)合形成上尺橈關(guān)節(jié)。當肘關(guān)節(jié)屈曲至最大程度時，冠突與肱骨遠端前方的冠突窩相接觸。由于尺骨近端寬度明顯小于橈骨遠端寬度，因此冠突向內(nèi)側(cè)延伸從而增加尺骨近端寬度以與肱骨滑車相適應(yīng)。這個由冠突延伸形成的所謂前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，有大約60%的面積無尺骨近端干骺部支撐，在受到創(chuàng)傷時容易發(fā)生骨折。冠突本身及其附近有眾多結(jié)構(gòu)附著。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）的前束附著于冠突內(nèi)后側(cè)18

2、.5mm處的突起頂端，肘關(guān)節(jié)囊前方附著于冠突遠端6.5mm處，而肱肌-腱膜復合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠突外側(cè)面，在橈骨頭旋轉(zhuǎn)活動時對其起到穩(wěn)定作用。冠突骨折一般在軸向應(yīng)力通過肱骨滑車作用于冠突時發(fā)生，發(fā)生率相對較低。冠突骨折很少單獨發(fā)生，而通常與肘關(guān)節(jié)周圍其它骨性或軟組織損傷相伴隨。由此有研究者認為冠突骨折是診斷復雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的標志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨特損傷機制：1.后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起小塊的橫形骨折；2.內(nèi)翻加后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起前內(nèi)側(cè)突起骨折；3.某些特定類型的孟氏骨折合并存在通過鷹嘴的后方骨折脫位；4.肘關(guān)節(jié)向前方

3、的骨折脫位。后兩種損傷機制通常會產(chǎn)生涉及冠突基底部的大塊骨折。Regan和Morrey根據(jù)側(cè)位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型為冠突尖的撕脫性骨折；II型為骨折塊<50%冠狀大小；III型為骨折塊大小超過冠突大小的50%者。圖1.Regan-Morrey分型從標準側(cè)位X線片或矢狀位CT重建通過冠突最高點的層面上，以尺骨縱軸為基準，鷹嘴最高點與冠突50%的高度相當，其冠突最高點超過鷹嘴高度達到50%，示意圖如下。圖2.冠突骨折與鷹嘴位置示意圖O'Driscoll等人提出了另一種基于骨折線解剖位置的分型方法。I型為涉及冠突尖部的骨折，II型為骨折線涉及前內(nèi)側(cè)突起的骨折，而III型

4、則為通過冠突基底部的骨折。根據(jù)冠突骨折塊的大小，上述三型骨折還可以細分為更多的亞型。圖3.O'Driscoll分型O'Driscoll分型方法依賴于CT掃描的結(jié)果。由于該分型法與不同的損傷機制及骨折特點對應(yīng)性較好，因此在臨床上得到越來越多的應(yīng)用。后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定該類型是前臂旋后肘關(guān)節(jié)伸直位時，由軸向和外翻應(yīng)力復合作用造成的，是最常見的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形式，通常在上肢外展伸直時摔倒引起，但也可能由高能量損傷導致。這種損傷機制會造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)，即所謂的Horii環(huán)形應(yīng)力，順次出現(xiàn)損傷。圖4.Horii環(huán)損傷時首先出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)尺側(cè)副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應(yīng)力從肘關(guān)節(jié)前后方經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)及軟

5、組織通過并撕裂關(guān)節(jié)囊。最后受到損傷的結(jié)構(gòu)則是MCL前束。在這種受傷機制下，橈骨頭會受到肱骨小頭的壓應(yīng)力，通常都會導致其發(fā)生骨折，持續(xù)的肘關(guān)節(jié)外翻將使冠突尖部橫形剪切下來。這種類型的復合型損傷，也就是肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱為「恐怖三聯(lián)征」，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻報道其療效一般很差。內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)這種類型的損傷是肘關(guān)節(jié)復雜性不穩(wěn)定的原因之一，通常在患者于上肢外展位跌倒時，由于應(yīng)力通過前臂向肘關(guān)節(jié)傳遞內(nèi)翻并向后內(nèi)側(cè)方向而發(fā)生。這種損傷會產(chǎn)生LCL撕裂，并可能導致冠突向外延伸的無干骺端骨質(zhì)支撐的外側(cè)突起發(fā)生骨折，也可能合并鷹嘴

6、骨折發(fā)生，而LCL并無損傷。如果出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位，則MCL也會發(fā)生損傷，發(fā)生冠突前內(nèi)側(cè)突起部發(fā)生小塊骨折，而如果存在肘關(guān)節(jié)脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結(jié)節(jié)，則會因為MCL的損傷而導致肘關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)。這種類型的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常不會伴有橈骨頭的骨折。圖5.（A）前后位及（B）側(cè)位片顯示冠突前內(nèi)側(cè)突起骨折（O'DriscollII型）經(jīng)內(nèi)側(cè)入路以預先塑形的前內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定后的結(jié)果后方型Monteggia骨折（包括經(jīng)鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)后脫位）尺骨骨折如同時伴隨上尺橈關(guān)節(jié)脫位（即Monteggia骨折）由Bado根據(jù)橈骨頭脫位的方向分為前方型（I型），后方型（II型）及外側(cè)型（III型），如果

7、橈骨頭脫位的同時存在前臂雙骨折則為IV型。圖6.Monteggia骨折Bado分型后方型Monteggia骨折如伴有橈骨頭骨折，則Jupiter等進一步將其劃分為4個亞型：如尺骨骨折涉及冠突為IIa亞型；尺骨骨折如位于冠突遠端的干骺部則為IIb亞型；尺骨骨干段骨折為IIc亞型；而尺骨近1/3段（可能包括冠突）粉碎性骨折則為IId亞型。圖7.Monteggia骨折Jupiter分型盡管肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴向后方骨折脫位時上尺橈關(guān)節(jié)