壓瘡護理評估記錄單

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1、壓瘡評估護理記錄單科室床號姓名性別年齡住院號入院日期入院診斷出院日期一、患者一般情況神志：口不清口嗜睡口昏迷營養(yǎng)：口一般口消瘦口肥胖口惡病質(zhì)體位：口自如口被動口強迫飲食：口正常口食欲減退口限制飲食口禁食口鼻飼飲食四肢活動：口自如口障礙口偏癱口畸形其他：口疼痛口石膏固定二、壓瘡危險因素評估（Norton評分）項目/分值4321身體狀態(tài)很好一般較差很糟精神狀態(tài)靈敏冷淡混亂昏迷活動能力可自由走動步行需幫助輪椅臥床靈活程度不受限輕微受限非常受限完全受限失禁情況沒有偶爾經(jīng)常尿失禁大小便失禁1、評分總分范圍5-20分，分值越少，病人器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險性越大。2、評估分值：14-20分為

2、低度危險，≤14分為中度危險,≤8分為高度危險,≤5分以下為極度危險。3、評分結果≤5分需填寫難免壓瘡上報表，24小時內(nèi)上報護理部。4、評分結果≤8分的患者在做好預防及護理措施的同時，床頭懸掛預防壓瘡警示牌，嚴格交接皮膚情況，每日填寫壓瘡評估護理記錄單。5、評分結果≤14分的患者在做好預防及護理措施的同時，床頭懸掛預防壓瘡警示牌，嚴格交接皮膚情況，每周填寫壓瘡評估護理記錄單，長期住院病情穩(wěn)定的患者在第二個月開始每月填寫一次，病情變化隨時記錄。三、動態(tài)評分日期時間皮膚情況Norton評分壓瘡評估護理措施效果評價護士簽名發(fā)生壓瘡部位面積cm2分期采取的護理措施：1.每班檢查皮膚情況2.鼓

3、勵患者適當活動3.給予定時翻身，減少組織壓力4.使用氣墊床5.正確使用石膏夾板和繃帶6.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕7.促進局部血液循環(huán)8.改善機體營養(yǎng)狀況9.健康教育指導10.保持患者局部皮膚清潔，干燥及床單元清潔、平整、無皺褶、無渣屑11.避免摩擦力和剪切力的作用12.創(chuàng)面換藥13.效果評價：1.痊愈2.好轉(zhuǎn)3.無變化4.面積擴大5.其他部位新發(fā)壓瘡壓瘡評估護理記錄單科室床號姓名性別年齡住院號入院日期入院診斷出院日期一、患者一般情況神志：口不清口嗜睡口昏迷營養(yǎng)：口一般口消瘦口肥胖口惡病質(zhì)體位：口自如口被動口強迫飲食：口正?？谑秤麥p退口限制飲食口禁食口鼻飼飲食四肢活動：口自如口障

4、礙口偏癱口畸形其他：口疼痛口石膏固定二、壓瘡危險因素評估（Norton評分）項目/分值4321身體狀態(tài)很好一般較差很糟精神狀態(tài)靈敏冷淡混亂昏迷活動能力可自由走動步行需幫助輪椅臥床靈活程度不受限輕微受限非常受限完全受限失禁情況沒有偶爾經(jīng)常尿失禁大小便失禁循環(huán)毛細血管再灌注快毛細血管再灌注慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6-37.2℃37.2-37.7℃37.7-38.3℃>38.3℃藥物使用未用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇藥物使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物總分范圍5-20分.評估值：≤14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險；≤8分高度危險；≤5分極度危險；評分結果≤8分需填寫難免壓瘡上報表

5、，24小時內(nèi)上報護理部。評分結果≤12分者需每日評估記錄；評分結果≤14分者每周評估兩次病情發(fā)生變化隨時評估。三、動態(tài)評分日期時間皮膚情況Norton評分壓瘡評估護理措施效果評價護士簽名發(fā)生壓瘡部位面積cm2分期采取的護理措施：1.每班檢查皮膚情況2.鼓勵患者適當活動3.給予定時翻身，減少組織壓力4.使用氣墊床5.正確使用石膏夾板和繃帶6.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕7.促進局部血液循環(huán)8.改善機體營養(yǎng)狀況9.健康教育指導10.保持患者局部皮膚清潔，干燥及床單元清潔、平整、無皺褶、無渣屑11.避免摩擦力和剪切力的作用12.創(chuàng)面換藥13.效果評價：1.痊愈2.好轉(zhuǎn)3.無變化4.面積擴

6、大5.其他部位新發(fā)壓瘡