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1、壓瘡評(píng)估護(hù)理記錄單科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入院日期入院診斷出院日期一、患者一般情況神志：口不清口嗜睡口昏迷營(yíng)養(yǎng)：口一般口消瘦口肥胖口惡病質(zhì)體位：口自如口被動(dòng)口強(qiáng)迫飲食：口正常口食欲減退口限制飲食口禁食口鼻飼飲食四肢活動(dòng)：口自如口障礙口偏癱口畸形其他：口疼痛口石膏固定二、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Norton評(píng)分）項(xiàng)目/分值4321身體狀態(tài)很好一般較差很糟精神狀態(tài)靈敏冷淡混亂昏迷活動(dòng)能力可自由走動(dòng)步行需幫助輪椅臥床靈活程度不受限輕微受限非常受限完全受限失禁情況沒(méi)有偶爾經(jīng)常尿失禁大小便失禁1、評(píng)分總分范圍5-20分，分值越少，病人器官功能越差，發(fā)生壓瘡
2、的危險(xiǎn)性越大。2、評(píng)估分值：14-20分為低度危險(xiǎn)，≤14分為中度危險(xiǎn),≤8分為高度危險(xiǎn),≤5分以下為極度危險(xiǎn)。3、評(píng)分結(jié)果≤5分需填寫(xiě)難免壓瘡上報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。4、評(píng)分結(jié)果≤8分的患者在做好預(yù)防及護(hù)理措施的同時(shí)，床頭懸掛預(yù)防壓瘡警示牌，嚴(yán)格交接皮膚情況，每日填寫(xiě)壓瘡評(píng)估護(hù)理記錄單。5、評(píng)分結(jié)果≤14分的患者在做好預(yù)防及護(hù)理措施的同時(shí)，床頭懸掛預(yù)防壓瘡警示牌，嚴(yán)格交接皮膚情況，每周填寫(xiě)壓瘡評(píng)估護(hù)理記錄單，長(zhǎng)期住院病情穩(wěn)定的患者在第二個(gè)月開(kāi)始每月填寫(xiě)一次，病情變化隨時(shí)記錄。三、動(dòng)態(tài)評(píng)分日期時(shí)間皮膚情況Norton評(píng)分壓瘡評(píng)估護(hù)理措施
3、效果評(píng)價(jià)護(hù)士簽名發(fā)生壓瘡部位面積cm2分期采取的護(hù)理措施：1.每班檢查皮膚情況2.鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)3.給予定時(shí)翻身，減少組織壓力4.使用氣墊床5.正確使用石膏夾板和繃帶6.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕7.促進(jìn)局部血液循環(huán)8.改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況9.健康教育指導(dǎo)10.保持患者局部皮膚清潔，干燥及床單元清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑11.避免摩擦力和剪切力的作用12.創(chuàng)面換藥13.效果評(píng)價(jià)：1.痊愈2.好轉(zhuǎn)3.無(wú)變化4.面積擴(kuò)大5.其他部位新發(fā)壓瘡壓瘡評(píng)估護(hù)理記錄單科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入院日期入院診斷出院日期一、患者一般情況神志：口不清口嗜睡口昏
4、迷營(yíng)養(yǎng)：口一般口消瘦口肥胖口惡病質(zhì)體位：口自如口被動(dòng)口強(qiáng)迫飲食：口正常口食欲減退口限制飲食口禁食口鼻飼飲食四肢活動(dòng)：口自如口障礙口偏癱口畸形其他：口疼痛口石膏固定二、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Norton評(píng)分）項(xiàng)目/分值4321身體狀態(tài)很好一般較差很糟精神狀態(tài)靈敏冷淡混亂昏迷活動(dòng)能力可自由走動(dòng)步行需幫助輪椅臥床靈活程度不受限輕微受限非常受限完全受限失禁情況沒(méi)有偶爾經(jīng)常尿失禁大小便失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注快毛細(xì)血管再灌注慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6-37.2℃37.2-37.7℃37.7-38.3℃>38.3℃藥物使用未用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物使用鎮(zhèn)
5、靜劑使用類固醇藥物使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物總分范圍5-20分.評(píng)估值：≤14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)；≤8分高度危險(xiǎn)；≤5分極度危險(xiǎn)；評(píng)分結(jié)果≤8分需填寫(xiě)難免壓瘡上報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。評(píng)分結(jié)果≤12分者需每日評(píng)估記錄；評(píng)分結(jié)果≤14分者每周評(píng)估兩次病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估。三、動(dòng)態(tài)評(píng)分日期時(shí)間皮膚情況Norton評(píng)分壓瘡評(píng)估護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)護(hù)士簽名發(fā)生壓瘡部位面積cm2分期采取的護(hù)理措施：1.每班檢查皮膚情況2.鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)3.給予定時(shí)翻身，減少組織壓力4.使用氣墊床5.正確使用石膏夾板和繃帶6.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕7.促進(jìn)
6、局部血液循環(huán)8.改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況9.健康教育指導(dǎo)10.保持患者局部皮膚清潔，干燥及床單元清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑11.避免摩擦力和剪切力的作用12.創(chuàng)面換藥13.效果評(píng)價(jià)：1.痊愈2.好轉(zhuǎn)3.無(wú)變化4.面積擴(kuò)大5.其他部位新發(fā)壓瘡
