疑難病例討論記錄范本

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1、疑難病例討論記錄討論時(shí)間：2012年08月24日09時(shí)30分地點(diǎn)：內(nèi)科醫(yī)師辦公室主持人：程星主治醫(yī)師參加人員：程星主治醫(yī)師、王良榜住院醫(yī)師、楊大梁住院醫(yī)師、李倩實(shí)習(xí)醫(yī)師等7人?；颊咝彰亨嵾h(yuǎn)德性別：女年齡：78歲病歷號(hào)：720944診斷：中醫(yī)診斷：血證便血（腸道濕熱證)；西醫(yī)診斷：1、上消化道出血并失血性貧血；2、腦梗塞討論記錄：何源住院醫(yī)師介紹病情：女性，78歲，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08時(shí)由陪人護(hù)送入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)解黑便1次，質(zhì)略干，量約50mg，嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，第一次量約50ml，第

2、二次量約20ml，伴見(jiàn)腹痛，頭暈乏力，無(wú)心慌胸悶，咳嗽，里急后重，肛門(mén)異物感等不適，遂由我院120接入院。既往體?。河?年腦梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T36.6℃P86次/分R20次/分BP80/50mmHg。舌紅，苔黃，脈數(shù)?？诖铰陨n白，心肺（-），全腹軟，右下腹有壓痛，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，為5次/分，移動(dòng)性濁音（-），無(wú)振水音及波動(dòng)感。左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)，四肢肌張力減弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。輔助

3、檢查：血常規(guī)回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常規(guī)示黑便，質(zhì)略干，未見(jiàn)寄生蟲(chóng)卵。大便OB示陽(yáng)性。心電圖示：竇性心律。末梢血糖：8.7mmol/L（隨機(jī)）。初步診斷：中醫(yī)診斷：血證便血腸道濕熱證西醫(yī)診斷：1、上消化道出血并失血性貧血2、腦梗塞入院后中醫(yī)中藥予以生脈注射液靜滴以益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫；中藥湯劑治以清化濕熱，涼血止血；方用地榆散合槐角丸加減，但因患者身體虛弱，口服中藥有困難，故未予中藥內(nèi)服；予以耳穴埋豆以調(diào)理脾胃；西醫(yī)予以抗炎、護(hù)胃、止血補(bǔ)血、

4、補(bǔ)液、上心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對(duì)癥處理。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)半卵圓中心及左頂葉腦梗塞。腹部B超未見(jiàn)異常。2012年08月18日復(fù)查大便常規(guī)示褐色便，未見(jiàn)寄生蟲(chóng)卵；大便OB陽(yáng)性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨質(zhì)增生。2012年08月20日復(fù)查血常規(guī)示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/

5、L，Mg0.38mmol/L，F(xiàn)E2.9umol/L，CO221.2mmol，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。繼予上述治療后，2012年08月23日復(fù)查大便常規(guī)示棕色軟便，未見(jiàn)寄生蟲(chóng)卵；大便OB陽(yáng)性。2012年08月24日做胸片示支氣管炎性變，左側(cè)少量胸腔積液；頸椎片示頸椎退行性變。為明確診斷及進(jìn)一步治療，現(xiàn)展開(kāi)討論。楊大梁住院醫(yī)師：病情已悉，患者一直訴頭昏、乏力，且入院后查血常規(guī)白細(xì)胞呈下降趨勢(shì)，且一直使用抗生素?zé)o明顯效果，考慮患者為病毒感染，建議停用抗生素改用抗病毒藥物治療，并予腦蛋白靜滴營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞以改善頭昏的情況。王良榜住院醫(yī)師：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)

6、果，同意入院診斷：中醫(yī)診斷：血證便血（腸道濕熱證)。但患者日久不愈，且年老體虛，現(xiàn)舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，面色如常，口唇略蒼白，考慮患者病情已由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣為血之帥，氣虛無(wú)以攝血，以致血液下滲大腸，而見(jiàn)便血；脾虛氣弱，運(yùn)化無(wú)力，則見(jiàn)飲食欠佳；血為氣之母，血虛無(wú)以載氣，氣隨血脫，不能上養(yǎng)清竅，故見(jiàn)頭暈；勞則氣耗，中氣虛弱，清陽(yáng)不能布四肢則四肢乏力；舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱均為氣虛不攝之征。仍符合中醫(yī)"血證便血"診斷。舌、脈、癥合參，本病中醫(yī)辨證為：氣虛不攝證。在治療上，建議停用抗生素，予腦蛋白靜滴營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，另用生脈注射液已有一定療程，建議改用黃芪注射液

7、益氣養(yǎng)元、健脾；中藥湯劑治以益氣攝血，方用歸脾湯加減，但因患者現(xiàn)身體仍較虛弱，口服中藥有一定困難，故暫不予中藥內(nèi)服。程星主治醫(yī)師：結(jié)合病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，同意入院診斷：中醫(yī)診斷：血證便血（腸道濕熱證)；西醫(yī)診斷：1、上消化道出血并失血性貧血；2、腦梗塞。中醫(yī)方面患者日久不愈，且年老體虛，現(xiàn)舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，面色如常，口唇略蒼白，考慮患者病情已由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣為血之帥，氣虛無(wú)以攝血，以致血液下滲大腸，而見(jiàn)便血；脾虛氣弱，運(yùn)化無(wú)力，則見(jiàn)飲食欠佳；血為氣之母，血虛無(wú)以載氣，氣隨血脫，不能上養(yǎng)清竅，故見(jiàn)頭暈；勞則氣耗，中氣虛弱，清陽(yáng)不能布四肢則

8、四肢乏力；舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱均為氣虛不攝之征；仍符合中醫(yī)"血證便血"診斷，舌、脈、癥合參，本病中醫(yī)辨證為