妊娠期高血壓病疾病診斷及治療

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1、妊娠期高血壓病疾病的診斷及治療妊娠期高血壓疾病它是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。我國發(fā)病率為9.4％，國外報(bào)道7％～12％。本病以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器的損害；嚴(yán)重患者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝和彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及診斷思考治療一、病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。國內(nèi)外大部分的研究集中在子癇前期子癇

2、的病因和發(fā)病機(jī)制。目前認(rèn)為子癇前期子癇的發(fā)病起源于胎盤病理生理改變，進(jìn)一步導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，后者引起子癇前期的一系列臨床癥狀。子癇前期子癇的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳易感性、免疫適應(yīng)不良、胎盤缺血和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。視病變程度不同，輕者可無癥狀或有輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕微蛋白尿；重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹疼痛等，血壓明顯升高，蛋白尿增多，水腫明顯；甚至昏迷、抽搐。三、診斷及診斷思考根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即

3、可作出診斷，同時(shí)應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。1.妊娠期高血壓2.子癇前期3.子癇4.妊娠合并慢性高血壓5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期1.妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)孕婦血壓≥140／90mmHg，但尿蛋白（—），在整個(gè)孕期未發(fā)展為子癇前期，并且在產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，才能確診。因此，妊娠期高血壓是暫時(shí)的，可能發(fā)展為子癇前期，也可能在產(chǎn)后12周血壓仍未恢復(fù)而診斷為慢性高血壓。妊娠期高血壓也可以出現(xiàn)與子癇前期相關(guān)的癥狀，如頭痛、上腹部疼痛或血小板減少。在妊娠20周后，如果血壓持續(xù)升高，雖然未出現(xiàn)蛋白尿，但母兒的

4、危險(xiǎn)性增加，約有10％妊娠期高血壓患者在出現(xiàn)蛋白尿之前就發(fā)生子癇。2.子癇前期蛋白尿是子癇前期的重要依據(jù)，是妊娠期高血壓疾病患者全身的小血管收縮導(dǎo)致腎臟血流量減少的結(jié)果，標(biāo)志著孕婦的腎臟功能受到損害。臨床上蛋白尿往往出現(xiàn)在血壓升高以后，但許多研究表明腎臟病理生理變化可能在血壓升高等臨床癥狀出現(xiàn)以前3～4個(gè)月就已開始。因此血壓升高和尿蛋白輕度升高是子癇前期診斷的基本條件。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）2002年的公告和2004年出版的婦產(chǎn)科學(xué)指南，以及美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育（ContinuingMedicalEd

5、ucation，CME）系列講座（2002），重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)見下。2-1.子癇前期下列標(biāo)準(zhǔn)至少一條符合者可診斷重度子癇前期1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等。2.肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等。3.肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高。4.血壓改變：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg5.血小板減少：<100×109/L6.蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時(shí)兩次尿白尿（+++）7.少尿：24小時(shí)尿量<500ml2-2.子癇前

6、期8.肺水腫9.腦血管意外10.血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高11.凝血功能障礙12.胎兒生長受限或羊水過少高血壓加重，尿蛋白增加，或者腎、肝、血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，或者子癇發(fā)作前的癥狀，如頭痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出現(xiàn)均表明病情加重，使子癇前期的診斷更加明確。2-3.子癇前期右上腹疼痛往往是肝細(xì)胞缺血、壞死、水腫的結(jié)果，這種特征性改變常常伴隨著肝酶的升高。預(yù)示著肝臟梗死或出血，或者肝包膜下血腫破裂。肝包膜下血腫破裂臨床上十分罕見，一旦出現(xiàn)則危及母兒生命。嚴(yán)重的血管收縮可導(dǎo)致微血管性溶

7、血、血小板活化、凝聚的結(jié)果。因此，血小板減少和溶血癥（如血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、高膽紅素血癥等）亦是病情加重的標(biāo)記。2-4.子癇前期發(fā)病時(shí)的孕齡對(duì)病情嚴(yán)重程度的影響逐漸受到重視。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者提出了早發(fā)型重度子癇前期的概念，把那些重度子癇前期發(fā)生在妊娠34周前的患者稱為早發(fā)型重度子癇前期。這些患者由于起病早，病情嚴(yán)重；且此時(shí)胎兒尚未成熟，出生后成活率較低。3.子癇在子癇前期的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷，稱為子癇。少數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，子癇前期的征象不明顯而驟然發(fā)作。子癇的典型發(fā)作過程首先表現(xiàn)為

8、眼球固定，瞳孔散大。頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉；繼而口角及面肌顫動(dòng)，數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，神志喪失。3-1.子癇抽搐次數(shù)少，間隔時(shí)間長，抽搐過后短期即可蘇醒；抽搐頻繁且持續(xù)時(shí)間長，往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、