肺栓塞診斷及鑒別診斷

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1、肺栓塞的診斷與鑒別診斷代立志安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院急性肺栓塞（PE）血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動脈多數(shù)栓子來源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。流行病學(xué)特點相對常見病住院病人發(fā)生率0.4%美國公認(rèn)的三大致死性心血管疾病之一成人不明原因死亡排名第二誤診和漏診率高誤診漏診率均在80%以上。僅7%的患者得到及時與正確的診斷和治療死亡率高，但治療有效未經(jīng)治療者病死率高達(dá)25%～30%合理治療使病死率降至2%～8%再栓塞率高1/3的患者發(fā)生再栓塞流行病學(xué)特點PE的發(fā)病機制和臨床

2、表現(xiàn)PE和DVT不可分割的關(guān)系90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞PE往往發(fā)生于DVT后3-7天肺栓塞易患因素強易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髖或腿部）關(guān)節(jié)置換術(shù)外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病化療慢性心肺功能不全激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥中風(fēng)癱瘓懷孕/產(chǎn)后既往血栓栓塞病史血栓形成傾向臥床>3天長期坐位姿勢（如長時間乘車或飛機旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同,臨床表

3、現(xiàn)譜很寬。從1～2個肺段栓塞的無任何癥狀,到十幾個肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。肺栓塞預(yù)后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動力學(xué)紊亂（>30%-50%的肺血管床堵塞）>50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓常見癥狀癥狀發(fā)生率呼吸困難80%胸痛（胸膜性）52%（胸骨后）12%咳嗽20%咯血11%暈厥19%常見體征體征發(fā)生率呼吸增快（>20次/分）70%心率增快（>100次/分）26%DVT的體征15%發(fā)熱（>38.5℃）7%紫紺11%實驗室和

4、影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣－灌注掃描肺動脈造影胸片心臟超聲心電圖動脈血氣分析D－二聚體檢測是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對PE敏感性高92－100％，特異性差40%～43%陰性預(yù)測價值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測定血漿D-二聚體，低于500μg／L有排除診斷意義D-二聚體的臨床意義D-二聚體的臨床意義受檢測方法和檢測靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評分進(jìn)行綜合判斷。低?；颊?，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動脈血栓栓塞診斷；中危患者，只有高靈敏方法檢測D-

5、二聚體陰性才能排除肺動脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動脈血栓栓塞。下肢靜脈超聲肺動脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切肺動脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動脈血栓栓塞患者栓子來源于下肢DVT，診斷肺動脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對于懷疑肺動脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像加壓靜脈超聲成像（CUS）通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)90

6、%患者PE栓子來源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE篩查的手段加壓靜脈超聲成像（CUS）CUS診斷近端血栓的敏感性90%，特異性95%CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或明確診加壓靜脈超聲成像（CUS）A.血管超聲（未加壓）B.加壓血管超聲C.CT示下肢靜脈血栓多排螺旋CT血管造影能清晰顯示主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,或完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。診斷PE敏感性90%,特異性78%～100%,有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果

7、并不能除外單發(fā)的亞段PE。多排螺旋CT血管造影肺動脈/主動脈比值增加，肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損急性肺栓塞多排CT檢查多排螺旋CT血管造影多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評分判斷低危和中危患者，如果多排CT成像結(jié)果正常，可排除肺動脈血栓栓塞高危患者，多排CT成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如果多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動脈血栓栓塞對可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣－灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。肺通氣－灌注掃描與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細(xì)的影響,對診斷亞段以下動脈血

8、栓具有重要價值對PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患,老年患者對查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。肺通氣灌注顯像A通氣B灌注CCT示右肺動脈血栓肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”通常在非侵入性檢查