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1、肺栓塞的心電圖改變及鑒別診斷ECGchangeofpulmonaryembolism濱江長(zhǎng)河醫(yī)院 吳培俊1肺栓塞的心電圖改變ECGchangeofpulmonaryembolism前言概述心電圖改變及鑒別診斷病例分析內(nèi)容2前言肺栓塞發(fā)病率高肺栓塞病死率高肺栓塞誤診率高肺栓塞醫(yī)療糾紛多肺栓塞涉及的學(xué)科多肺栓塞防治研究進(jìn)展快肺栓塞是可以治療3前言1996年P(guān)TE研究納入“九五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃1997-1999程顯聲教授牽頭“急性PTE尿激酶2小時(shí)溶栓及栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”2000.10中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺栓塞與肺血管學(xué)組成立2001.5肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》發(fā)
2、表2001.6第一屆全國(guó)肺栓塞學(xué)術(shù)會(huì)議召開，并成立全國(guó)肺栓塞防治協(xié)作組2001.11“PTE的規(guī)范化診斷與治療研究”被列入“十五”國(guó)家科技攻關(guān)課題4肺栓塞的心電圖改變ECGchangeofpulmonaryembolism概述5概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE為PE的最常見類型，通常PTE即指PE，常為深靜脈血栓形成（DVT）的并發(fā)癥，PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE)。6流行病學(xué)美國(guó)每年新發(fā)PE患者6
3、5～70萬(wàn)美國(guó)每年至少65萬(wàn)病人死于肺栓塞死亡率排在第3位（惡性腫瘤和心肌梗死）在我國(guó)PE既往一直被認(rèn)為是少見病，近10年來(lái)有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，已引起臨床醫(yī)生廣泛注意。7為什么有心電圖改變？肺栓塞主要為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或有新的栓子進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈及其分支阻塞。由于肺動(dòng)脈栓塞，使肺血管床減少，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷增加，右心做功和耗氧增加。而且由于右心室壓力升高，主動(dòng)脈與右心室壓力差降低，冠狀動(dòng)脈灌注下降。另外，體內(nèi)神經(jīng)-激素激活，大量縮血管物質(zhì)釋放，導(dǎo)致冠脈痙攣，心肌缺血，從而引起心電圖的一系列改變，而且肺栓塞的程度與心電圖改變呈明顯相關(guān)。8心電
4、圖對(duì)其診斷意義心電圖作為一項(xiàng)臨床常規(guī)無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)于肺栓塞的診斷、鑒別診斷治療效果判斷具有重要指導(dǎo)意義。9VTE的發(fā)病率在確診DVT的患者中，50％同時(shí)存在PE在確診PE的患者中，70％也存在DVT在西方國(guó)家，DVT和PE的年發(fā)病率估計(jì)分別為1.0‰和0.5‰10PTE的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏癥先天異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)多手術(shù)（骨科、創(chuàng)傷、神經(jīng)外科）制動(dòng)：骨折、卒中惡性腫瘤、化療、中心靜脈置管心衰、慢性靜脈功能不全妊娠、產(chǎn)褥、口服避孕藥（血流淤滯--血液高凝狀態(tài)--血管壁受損）11PE的血流動(dòng)力學(xué)肺血流動(dòng)力學(xué)變化血管床減少 小動(dòng)脈收縮 支
5、氣管肺動(dòng)脈吻合 肺內(nèi)動(dòng)、靜脈分流體循環(huán)和心功能改變動(dòng)脈低血壓 右心室超負(fù)荷和擴(kuò)張右心衰左心室?guī)缀涡螤罡淖児诿}循環(huán)改變主動(dòng)脈低壓右心室高壓PAP急劇↑↑側(cè)支血管的形成肺循環(huán)阻力↑血流重分布右室內(nèi)膜下低灌注冠脈壓差減少12PE的臨床表現(xiàn)PE臨床表現(xiàn)：影響因素：栓子大小栓塞發(fā)生速度基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)無(wú)癥狀咯血猝死13PE的臨床表現(xiàn)猝死型：多為中心肺動(dòng)脈栓塞急性肺原性心臟病型（休克型）：大面積肺栓塞（兩肺葉以上），突發(fā)呼吸困難、紫紺、心衰、低血壓、休克肺梗死：常為外周肺動(dòng)脈堵塞，突然氣短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液“不能解釋”的呼吸困難：最常見，栓塞面積相對(duì)較小慢性栓塞性肺動(dòng)脈
6、高壓型：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥PAP和右心功能不全表現(xiàn)，并非臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型14PE的診治70％疑診患者的診斷并不能被盡快確診抗凝藥物可能會(huì)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)：每100例治療中：有1例致命性出血4％－6％嚴(yán)重出血事件15漏誤診的危險(xiǎn)性PE未經(jīng)治療，30％發(fā)生致命性的二次事件PE未經(jīng)治療，30％發(fā)生非致命性的二次事件發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)增高？發(fā)生血栓形成后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)加大？16PE的主要輔助診斷手段臨床診斷（病史、查體）心電圖，胸片傳統(tǒng)檢查：肺核素顯像、血管造影新的檢測(cè)手段：超聲檢查、MSCT、D二聚體、心臟超聲、核磁共振血管造影（MRA）17PE診斷程序臨床懷疑肺
7、栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血?dú)猱惓ｈb別診斷考慮肺栓塞D--Dimer<500ug/l除外肺栓塞>500ug/l1.下肢靜脈檢查---評(píng)價(jià)深靜脈2.超聲心動(dòng)---評(píng)價(jià)心功能核素肺通氣---灌注或者Sct陰性不能確定陽(yáng)性肺動(dòng)脈造影MSCT或MRA18PE的心電圖改變概況1935年,McGinn(麥金）和White首先報(bào)道了PE的心電圖所見,并發(fā)現(xiàn)經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ圖形幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變19肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ及各組合表現(xiàn)：SⅠQⅢTⅢ，小于30%QⅢTⅢ、
