肺栓塞診治及鑒別診斷

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1、肺栓塞診治及鑒別診斷定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE。可導(dǎo)肺心?。?慢性血栓栓塞性肺動脈高壓）。15%發(fā)生梗死（肺組織同時接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供）。深靜脈血栓形成(DVT)。創(chuàng)傷/骨折（髖部骨折、脊髓損傷）/其他外科手術(shù)；各種原因的制動

2、/長期臥床/長途旅行；惡性腫瘤；妊娠/產(chǎn)褥期；腦中風、腎病綜合征；充血性心力衰竭（＞12%）、急性心肌梗死（5-35%）；其它：高齡、肥胖、血液高凝狀態(tài)，口服避孕藥物等。高危人群（繼發(fā)性）血流動力學(xué)改變氣體交換障礙肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病理生理血流動力學(xué)改變肺動脈栓塞（機械阻塞、神經(jīng)體液、低氧血癥）→廣泛肺動脈收縮→肺高壓（右心室后負荷增加、右心室擴大）→右心功能不全（右心擴大致室間隔左移）左心功能受累→心輸出量下降→低血壓甚至休克。右心室壓力升高/主動脈內(nèi)低血壓→冠脈的灌注壓下降（加上心肌耗氧

3、量的增加、冠脈痙攣）→心肌缺血→心絞痛。注：肺血管阻塞截面積30~50%以上肺動脈壓力升高；阻塞30%左右肺血管壓力略有增加；阻塞50%以上肺血管壓力驟升，心排量下降，右室后負荷明顯增加；阻塞85%以上則可發(fā)生猝死。呼吸系統(tǒng)改變神經(jīng)體液因素←肺動脈栓塞→肺通氣/灌注失調(diào)→肺內(nèi)分流↓↓支氣管痙攣肺血管通透性肺萎陷不張右房壓增加↓↓↓肺泡上皮通透性增高肺順應(yīng)性下降↓↓肺水腫肺出血肺不張↓↓↓肺通氣彌散進一步惡化↓低氧血癥低碳酸血癥累及胸膜→胸痛/胸腔積液呼吸困難；最多見，尤以活動后明顯（不能用原有的心肺疾病

4、所解釋）胸痛（胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛）（肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)抗感染治療無效；或者不明原因的急性胸膜炎）；咯血；以上為肺栓塞三聯(lián)癥，臨床典型患者不足1/3，多數(shù)僅此1~2個癥狀，以原因不明的呼吸困難最常見?？人浴⑿募?；暈厥（可為唯一或首發(fā)癥狀）；猝死；慢性栓塞性肺高壓—表現(xiàn)為漸進性右心衰和呼衰。常見癥狀、體征發(fā)熱：多為低熱；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺；雙肺可聞哮鳴音，濕啰音；偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征。心臟體征：心率快；P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰

5、體征如頸靜脈怒張，肝大伴壓痛，肝頸回流征(+)等。下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。診斷診斷程序包括疑診、確診和求因（一）疑診：血漿D-二聚體，動脈血氣分析，心電圖，X線胸片，超聲心動圖和下肢深靜脈超聲。（二）確診：肺動脈CT，放射性核素肺通氣/血流灌注掃描，MRI和肺動脈造影。（三）求因：尋找可能存在的誘發(fā)血栓形成的因素。血漿D-二聚體：≤50歲500ng/ml＞50歲年齡x10ng/ml排除率提高10%動脈血氣分析：低氧血癥、

6、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大；部分也可正常心電圖：SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ導(dǎo)S變深>1.5mm，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q波和T波倒置)；TⅡⅢaVFV1V2V4倒置；順鐘向轉(zhuǎn)位、心電軸右偏、；CRBBB或ICRBBB；肺型P波；有時只有SV1~V3R~V5R粗鈍、挫折。急性肺梗塞心電圖改變是一柄雙刃劍，用得好有助于肺梗塞的診斷，反之可誤診為其它心臟病。胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。超聲心動圖：右房、右室血栓；了解肺動脈主干

7、及其左右分支有無阻塞；右心室功能障礙：右心室擴大、運動幅度減低、三尖瓣的返流；CT肺動脈造影(CTPA)：CTPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。（優(yōu)于MRI）核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞，可確診PTE。但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。主要用于腎功能嚴重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽

8、性率＞95％。決定急性肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面積的大小，而在于血流動力學(xué)的改變APE病情的嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形狀、分布及血栓量的多少不成正比。APE相關(guān)的早期死亡風險（住院或30天死亡率）是評估其嚴重程度的主要指標。血流動力學(xué)的改變與肺栓塞短期預(yù)后密切相關(guān)。Wells評分表變量分數(shù)易患因素既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史+1.5近期手術(shù)或制動+1.5癌癥+1癥狀咯血+1臨床體征心率＞100次/分+1.5深靜脈血栓臨床體征+3臨床判斷