急性肺栓塞心電圖的診斷和鑒別診斷

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1、急性肺栓塞心電圖的診斷及鑒別診斷吳鋼肺栓塞的概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等PTE為PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，通常PTE即指PE，常為深靜脈血栓形成（DVT）的并發(fā)癥，PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE)心電圖變化對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值單獨(dú)心電圖檢查對(duì)肺栓塞的確診價(jià)值不大，典型表現(xiàn)可以幫助診斷正確掌握肺栓塞常見(jiàn)的心電圖變化可以減少誤診、漏診不典型或輕微的改變，甚至心電圖報(bào)告“正?！被蛘摺?/p>

2、大致正?！保?5.3%），也應(yīng)該仔細(xì)觀察，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出判斷病理生理基礎(chǔ)肺動(dòng)脈栓塞，使肺血管床減少，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷增加，右心做功和耗氧增加由于右心室壓力升高，主動(dòng)脈與右心室壓力差降低，冠狀動(dòng)脈灌注下降體內(nèi)神經(jīng)-激素激活，大量縮血管物質(zhì)釋放，導(dǎo)致冠脈痙攣，心肌缺血病理生理學(xué)基礎(chǔ)右室心內(nèi)膜下灌注減少肺動(dòng)脈阻塞肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈壓升高右心負(fù)荷增加，右心室壓力增高，右室擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈灌注下降神經(jīng)激素激活縮血管物質(zhì)釋放,致冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈灌注不足心肌缺血、缺氧急性肺栓塞心電圖變化特點(diǎn)肺栓塞病理生理改變?nèi)Q于栓塞的肺動(dòng)脈大小、受累的橫斷

3、面積、栓塞速度、原心肺功能、體液反應(yīng)和血管內(nèi)皮纖溶功能狀態(tài)等臨床表現(xiàn)各異，相應(yīng)的心電圖也多種多樣，文獻(xiàn)報(bào)道急性肺栓塞的心電圖改變多達(dá)30多種特異性不強(qiáng)，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易誤診為冠心病急性肺栓塞心電圖變化胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變?cè)谂R床中常常沒(méi)有得到足夠的認(rèn)識(shí)和重視發(fā)生機(jī)制：快速增加的右室壓力負(fù)荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)V1～V4最常見(jiàn)，且TV1～TV3倒置深度>TV4常見(jiàn)雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-時(shí)間

4、多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見(jiàn)，并有動(dòng)態(tài)變化隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，持續(xù)時(shí)間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-形態(tài)T波呈尖銳對(duì)稱(chēng)性倒置，深度可達(dá)1.7mV伴有巨型T波肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置--導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序依次為T(mén)V1~TV2，TV3～TV4當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門(mén)V4，TV3，TV2，TV1溶栓后T波倒置在1～7d達(dá)高峰，11～49d逐漸恢復(fù)正常胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置-臨床意義多見(jiàn)于較大塊肺栓塞如：肺動(dòng)脈主支、大分支或多分支栓塞當(dāng)胸痛、氣喘的患者新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置

5、或其他心電圖改變，伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重，T倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)的簡(jiǎn)單可行的方法T波倒置也是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價(jià)值的心電圖指標(biāo)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與急性非ST抬高性心梗鑒別密切結(jié)合臨床表現(xiàn)心電圖區(qū)別在于①T波倒置的深度：急性肺栓塞為T(mén)V2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3

6、變發(fā)生率并不高，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅有15%～30%左右的患者出現(xiàn)此種典型改變發(fā)生機(jī)制：急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致SⅠQⅢTⅢ-機(jī)制急性PE后,右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長(zhǎng)軸作順鐘向轉(zhuǎn)位,（心臟在胸腔中的位置趨向于垂直）,表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位,影響了起始和終末向量。終末向量向右、后、向上移位,投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生S波,故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深起始向量向左、后、向上偏移,投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生Q波。在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)新Q/q波及T波倒置體表心電圖出現(xiàn)新RBBB,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,電軸右偏,等額面向量圖在肢體導(dǎo)

7、聯(lián)軸投影SⅠQⅢTⅢSⅠQⅢTⅢSⅠQⅢTⅢ并不都同時(shí)出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深，73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、aVLS波深度>1.5mm或R/S>1Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見(jiàn)Q波，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波Q不會(huì)出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)意義更大常有電軸右偏SⅠQⅢTⅢ--時(shí)間多晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，但亦出現(xiàn)較早特征表現(xiàn)常呈一過(guò)性，

8、持續(xù)時(shí)間較短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失SⅠQⅢTⅢV1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置aVR出現(xiàn)終末r波V1導(dǎo)聯(lián)S波升肢出現(xiàn)頓挫SⅠQⅢTⅢ-鑒別診斷肺栓塞與左后分支阻滯鑒別前者電軸右偏一般在+90°-+10