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1、胸腔積液的護(hù)理肺三科王秀芬2014-12-24學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解胸腔積液形成的機(jī)制2.熟悉結(jié)核性胸腔積液的臨床表現(xiàn)3.掌握結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理要點(diǎn)4.掌握發(fā)生胸膜反應(yīng)的急救措施何為胸腔積液正常情況下，胸腔內(nèi)有13-15ML液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。任何原因使胸液形成過多或吸收過少時(shí)，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，成為胸腔積液。胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔進(jìn)行會(huì)吸收。胸水的形成機(jī)制胸腔積液的病因和發(fā)病機(jī)制病因1.胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高（充血性心衰）
2、2.胸膜通透性增加（PTB）3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低（低蛋白血癥）4.壁層胸膜淋巴引流障礙（癌癥淋巴管阻塞）5.胸膜損傷（外傷等）結(jié)核性胸腔積液的臨床表現(xiàn)1.多見于青年人年齡多在40歲以下，占2/3。2.結(jié)核病中毒癥狀如發(fā)熱乏力，盜汗等3.干咳4.胸痛胸痛的原因：一是壁層與臟層胸膜上有纖維素沉著變粗糙，呼吸與咳嗽等動(dòng)作時(shí)，兩層胸膜互相磨擦?xí)r才產(chǎn)生疼痛；二是只有壁層胸膜有痛覺神經(jīng)，當(dāng)炎癥侵犯胸膜時(shí)，才出現(xiàn)疼痛。隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重。胸腔積液的注意事項(xiàng)胸腔置管引流優(yōu)點(diǎn)：一次操作即可獲得
3、以往須多次操作才能取得的效果,減少病患痛苦,替患者節(jié)省經(jīng)費(fèi),同時(shí)亦大大減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量,尤適合中大量胸積液及包裹性胸積液(方便向胸腔內(nèi)注藥)缺點(diǎn):須注意預(yù)防感染；放置時(shí)間長(zhǎng)，影響患者生活質(zhì)量.常用實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.X線檢查2.B超檢查3.胸水檢查，生化，常規(guī)，涂片，培養(yǎng)，ＰＣＲ，液基細(xì)胞學(xué)檢查等。胸腔積液的治療1.原發(fā)病或病因治療：抗結(jié)核治療是最重要的，結(jié)核病化療的原則即早期、聯(lián)用、規(guī)律、適量與全程，同樣是結(jié)核性胸膜炎應(yīng)遵循的原則。2.對(duì)癥治療：少量胸水不需要抽液或只做診斷性穿刺。中等量以上積液需胸穿抽
4、液治療：優(yōu)點(diǎn)：抽取胸液可以減輕中毒癥狀和壓迫癥狀，抽胸液后體溫很快降，呼吸困難癥狀緩解；抽胸液的同時(shí)抽出大量纖維素，可以減輕或避免胸膜粘連肥厚；大量胸液機(jī)械壓迫胸膜，且胸膜腔壓力增高，影響胸液的吸收；抽取滲液，去掉大量纖維蛋白，使胸膜滲透壓降低，減少胸膜滲出。原則：早期，規(guī)律，足量。胸腔積液的治療先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，可結(jié)合B超定位，常選擇：肩胛下角7~9肋間腋后線7~8肋間腋中線6~7肋間腋前線5~6肋間抽液速度和量：首次<700ml，以后每次<1000ml.過快過多抽液可使胸腔壓力驟減
5、，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。每次抽液控制在２小時(shí)左右。3.激素治療：激素有非特異性抗炎作用，抗中毒，抗過敏（抗變態(tài)反應(yīng)，抗纖維與抑制免疫功能的作用。用于治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，可以改善一般狀況，減輕中毒癥狀，降低變態(tài)反應(yīng)，減少胸膜滲出，促進(jìn)胸水吸收，減少或避免胸膜粘連肥厚，抑制抗體形成與巨噬細(xì)胞功能，常用曲安奈德。胸腔積液的治療胸腔積液的注意事項(xiàng)若抽液時(shí)發(fā)生頭暈，冷汗，心悸，面色蒼白，脈細(xì)等表現(xiàn)應(yīng)考慮胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ＭＬ，密切觀察病情，注意血壓變化，防
6、止休克。胸腔積液的護(hù)理問題及措施氣體受損與大量胸腔積液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)1.給氧2.減少氧耗注意臥床休息，減少氧耗，以減輕呼吸困難癥狀，胸水消失后還需繼續(xù)休息2-3個(gè)月，避免疲勞。3.促進(jìn)呼吸功能，采取半臥位或患側(cè)臥位，進(jìn)行胸水引流。胸腔積液的護(hù)理問題及措施4.呼吸鍛煉胸膜炎病人在恢復(fù)期，可每日行腹式呼吸鍛煉，減少胸膜粘連，提高通氣量。疼痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺置管有關(guān)協(xié)助病人取患側(cè)臥位，咳嗽時(shí)壓住傷口或胸痛位置。必要時(shí)給予止痛藥。胸腔積液的護(hù)理問題及措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與胸膜炎，胸
7、腔積液引起的高熱，消耗狀態(tài)有關(guān)。可給與高熱量高蛋白富含維生素的飲食病情觀察注意觀察患者胸痛及呼吸困難的程度，體溫的變化，對(duì)胸穿的病人，應(yīng)密切觀察其呼吸，脈搏，血壓的變化，注意穿刺處有無滲血或液體滲出。拔管指征1.生命體征穩(wěn)定2.24h的引流量<50ml，膿液<10ml3.聽診肺呼吸音清晰，復(fù)查B超或CT。拔管時(shí)應(yīng)囑病人屛住呼吸，拔管后觀察有無胸悶，呼吸困難，穿刺口滲血出血皮下氣腫。思考題1.什么是胸腔積液？2.什么是胸膜反應(yīng)？發(fā)生胸膜反應(yīng)的時(shí)候怎么處理？謝謝聆聽
