icu常用評估工具-周敏

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1、ICU常用評估量表山東大學(xué)齊魯醫(yī)院周敏應(yīng)用評估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證評價疾病嚴重程度預(yù)測疾病風(fēng)險及預(yù)后查找病人風(fēng)險因素，有針對性給予預(yù)防護理措施的有效性評價進行質(zhì)量控制，資源分配一、Glasgow昏迷評分二、疼痛級別評估法三、鎮(zhèn)靜評估四、譫妄評估五、壓瘡風(fēng)險評估ICU常用評估量表一、Glasgow昏迷評分Eye睜眼反應(yīng)分值Voice語言反應(yīng)分值Movement運動反應(yīng)分值正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1只有發(fā)聲2肢體屈曲3無反

2、應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1GCS評分注意點：1.應(yīng)記錄最好的評分2.總分3-15分，如前后評分變化大于2分，應(yīng)引起重視3.語言反應(yīng)定向力的評估分3方面人物：能說出自己的名字，并能認出家人地點：能說出自己家的住址，能說出當(dāng)前所在的地點時間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適用于評估偏癱）注意：疼痛刺激應(yīng)持續(xù)20-30秒如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停止使用相應(yīng)的刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài)（輕度意識障礙）4-8分：朦朧或

3、淺昏迷狀態(tài)（中度意識障礙）3分：深昏迷狀態(tài)（重度意識障礙）意識與GCS的相關(guān)性ICU患者所處強烈的應(yīng)激環(huán)境自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。二、疼痛評估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛

4、的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”。疼痛評估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評估方法疼痛是患者的主觀感受疼痛級別評估法數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,B

5、PS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)1.數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）數(shù)字分級法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛2．描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）0級：無疼痛I

6、級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。3.面部表情疼痛量表表情圖分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺

7、眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機BPS評分總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強的疼痛行為反應(yīng)5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標(biāo)描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的

8、表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位沒有活動0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試