icu常用評估工具-周敏

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1、ICU常用評估量表山東大學(xué)齊魯醫(yī)院周敏應(yīng)用評估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證評價(jià)疾病嚴(yán)重程度預(yù)測疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后查找病人風(fēng)險(xiǎn)因素，有針對性給予預(yù)防護(hù)理措施的有效性評價(jià)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配一、Glasgow昏迷評分二、疼痛級別評估法三、鎮(zhèn)靜評估四、譫妄評估五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估ICU常用評估量表一、Glasgow昏迷評分Eye睜眼反應(yīng)分值Voice語言反應(yīng)分值Movement運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分值正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1只有發(fā)聲2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1GCS評分注意點(diǎn)：1.應(yīng)記錄最好的評分2.總分3-15分，如前

2、后評分變化大于2分，應(yīng)引起重視3.語言反應(yīng)定向力的評估分3方面人物：能說出自己的名字，并能認(rèn)出家人地點(diǎn)：能說出自己家的住址，能說出當(dāng)前所在的地點(diǎn)時(shí)間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適用于評估偏癱）注意：疼痛刺激應(yīng)持續(xù)20-30秒如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停止使用相應(yīng)的刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài)（輕度意識障礙）4-8分：朦朧或淺昏迷狀態(tài)（中度意識障礙）3分：深昏迷狀態(tài)（重度意識障礙）意識與GCS的相關(guān)性ICU患者所處強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，

3、自身傷病的疼痛。環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。二、疼痛評估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。國際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”。疼痛評估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人

4、的主訴采用有效評估方法疼痛是患者的主觀感受疼痛級別評估法數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)1.數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）數(shù)字分級法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法

5、入睡劇痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛2．描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）0級：無疼痛I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。3.面部表情疼痛量表表情圖分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣4.疼痛行為列表（B

6、ehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)BPS評分總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標(biāo)描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、

7、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動(dòng)根本不動(dòng)（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動(dòng)）或正常體位沒有活動(dòng)0緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過活動(dòng)獲取別人注意防衛(wèi)活動(dòng)1拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試