16 心肺交互作用的臨床意義

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1、CardiopulmonaryInteractions心、肺循環(huán)是相互依存的，影響心輸出量的諸多因素也是相互依存的。左心和右心通過室間隔相互連接、互相影響。一側(cè)心臟輸出量的變化勢必會引起另一側(cè)心臟的調(diào)整和再平衡?；靖拍頗eart-LungInteraction:PulmonaryDiseaseCausedbyHeartFailureandHeartFailureCausedbyPulmonaryDisease心衰引起肺部病變肺部疾病導(dǎo)致心衰HeartFailureCausedbyPulmonaryDisease肺部疾患如何影響心臟支氣管肺組織血管或胸廓慢性病變肺循

2、環(huán)阻力增加肺動脈高壓慢性肺心病肺動脈高壓(PAH)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量所得平均肺動脈壓>25mmHg，或者運(yùn)動狀態(tài)下mPAP>30mmHg。專用術(shù)語說明肺循環(huán)高壓（PulmonaryhypertensionPH）肺動脈高壓（PulmonaryarterialhypertensionPAH）特發(fā)性肺動脈高壓(IdiopathicPulmonaryarterialhypertensionIPAH)肺循環(huán)高壓（PH）:整個肺循環(huán)，任何系統(tǒng)患局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。肺動脈高壓（PAH）：肺動脈壓力,而肺靜脈

3、壓力正常。（動脈型肺動脈高壓）特發(fā)性肺動脈高壓：無任何原因（遺傳、病毒、藥物等）發(fā)生的肺動脈高壓。右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征左心相關(guān)肺動脈高壓右心相關(guān)性肺動脈高壓電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波PH診斷---體格檢查：體征多與右心衰有關(guān)；與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要的提示價值：上下肢紫紺：上下肢均存在狀指杵（趾）往往提示可診斷艾森曼格綜合征；單獨(dú)下肢出現(xiàn)杵狀趾，而上肢正常，多為動脈導(dǎo)管未閉；鼻、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張征；面部紅斑、血管

4、畸形、外周血管雜音：結(jié)締組織疾病。PH診斷－心電圖：心電圖無法確診肺動脈高壓；肺型P波主要變化：電軸右偏、I導(dǎo)出現(xiàn)S波、右室肥厚高電壓；主要評估預(yù)后：II導(dǎo)的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。PH診斷－超聲心動圖：是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)方法；目前國際推薦：超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為：≥40mmHg；有些患者只有在運(yùn)動時才發(fā)生肺動脈壓升高，因此對有危險因素的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖檢查；超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形。PH診斷－右心導(dǎo)管檢查：是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP＞25mmH

5、g，運(yùn)動mPAP＞30mmHg；是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的手段；診斷肺動脈高壓時，肺毛細(xì)血管嵌頓壓＜15mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管完成右心導(dǎo)管檢查；右心導(dǎo)管檢查獲得的參數(shù)：HR和體循環(huán)血壓，上下腔靜脈壓和血氧飽和度，右心房、右心室收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，肺動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，心排血量、心臟指數(shù)，全肺血管阻力，小肺動脈阻力，體循環(huán)阻力，肺毛細(xì)血管嵌頓壓。PH診斷－肺功能檢查：所有肺動脈高壓患者均應(yīng)完成肺功能檢查，了解有無各種通氣障礙。PH診斷－睡眠監(jiān)測：約15％的睡眠障礙患者會合并有肺動脈高壓，因此對肺動脈高壓患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)

6、行睡眠監(jiān)測。PH診斷－肺動脈造影：臨床懷疑有血栓栓塞性肺動脈高壓，但無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)；臨床考慮有中心型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而有手術(shù)指征，術(shù)前需完成肺動脈造影，以指導(dǎo)手術(shù)；臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度。PH治療：1、基本治療:2、傳統(tǒng)治療：3、肺血管擴(kuò)張劑治療：4、手術(shù)治療：5、基因治療：PH治療-1基本治療：主要針對基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險因素治療:低氧：吸氧；阻塞性呼吸睡眠障礙：持續(xù)正壓通氣、吸氧；慢性血栓栓塞性疾?。嚎鼓?、肺動脈內(nèi)膜剝離;PH治療–2傳統(tǒng)治療：主要針對右心功能不全、肺動脈原位血栓；氧療：第一大類肺動脈高壓患者（先心病相關(guān)肺動脈高壓

7、除外）吸氧指征是血氧飽和度＜91%，余無此限制。地高辛：心排血量＜4L/min或心臟指數(shù)＜2.5L/min/m2是絕對指征，右室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率>100次/分、心室率偏快的房顫。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。華法令：為對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，INR維持在2.0-3.0；多巴胺：是重度右心衰（心功IV級）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。PH治療–3肺血管擴(kuò)張劑：鈣離子拮抗試劑前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體