微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)理念

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1、微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)理念北京天壇醫(yī)院趙繼宗進入21世紀(jì)，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)（minimallyinvasiveneurosurgery）經(jīng)過十余年的發(fā)展，目前已經(jīng)在我國逐步展開。在一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)已經(jīng)達到國際先進水平，但就全國范圍講，其發(fā)展還不平衡，尤其應(yīng)該指出的是，有些領(lǐng)域尚存在更新理念和規(guī)范技術(shù)等問題。一、微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)理念(conceptofminimallyinvasiveneurosurgery)微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)是在顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)上發(fā)展而來。上個世紀(jì)50年代顯微神經(jīng)外科建立，經(jīng)過20余年的發(fā)展和完善，到上個世紀(jì)90年代，顯微神經(jīng)外科學(xué)已經(jīng)在國

2、際神經(jīng)外科界得到普及，并且在眾多高科技支持下，專用手術(shù)設(shè)備器械應(yīng)運而生，如神經(jīng)導(dǎo)航和立體定向放射治療（伽瑪?shù)叮┑?，推動了微?chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的進展。我國70年代進行了以顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)為代表的顯微外經(jīng)外科手術(shù)。改革開放以后，隨著與國際交往日益增多，我國的顯微神經(jīng)外科正在逐漸普及和規(guī)范。由于設(shè)備更新和人們對手術(shù)效果的更高期盼，神經(jīng)外科需要，并且有可能向更高的治療水平邁進，這首先是個治療理念的改變。21世紀(jì)治療的理念向“社會－心理－生物學(xué)”模式轉(zhuǎn)變。在治療神經(jīng)外科疾患時，要求我們從單純的考慮手術(shù)能治療什么，手術(shù)能給病人和社會帶來什么轉(zhuǎn)變，在這樣的背景下，微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)逐步產(chǎn)生并被人們接受。

3、微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的理念是在診斷和治療神經(jīng)外科疾患時，盡量降低醫(yī)源性損傷，最大限度的為病人解決病痛。　　微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)包括六方面的內(nèi)容：1、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)；2、個體化的微骨孔手術(shù)入路；3、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)；4、介入治療；5、立體放射治療；6、分子生物神經(jīng)外科學(xué)。二、我國微創(chuàng)神經(jīng)外科所取得的成績改革開放使得我們有時機會與國際神經(jīng)外科廣泛交流；同時，我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，為我國微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展提供了有力保障。我國微創(chuàng)神經(jīng)外科已進入世界先進水平行列，積累了大量的臨床經(jīng)驗。1、微骨孔入路1971年，Wilson在顯微手術(shù)的基礎(chǔ)上提出微骨孔入路（Keyholeapproach）概念，倡導(dǎo)改進傳統(tǒng)

4、的開顱手術(shù)，以充分發(fā)揮顯微手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)越性。八十年代，神經(jīng)解剖和顯微手術(shù)設(shè)備不斷改進，促進了神經(jīng)外科顯微手術(shù)的發(fā)展。1991年日本神經(jīng)外科醫(yī)師首先報告經(jīng)微骨孔入路治療顱內(nèi)前交通動脈瘤，使微骨孔入路技術(shù)逐漸被認識和采用。微骨孔入路的原理與我們生活中用的門鏡效應(yīng)相似。門鏡雖然很小，當(dāng)經(jīng)門鏡向門外窺視時，卻可以看到較大的視野，距門鏡越遠視野越大。微骨孔入路采用小切口（3.0cm），面積在2.5cm×3.0cm左右的骨窗，是具有代表性的微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)。開顱范圍雖小，但在手術(shù)顯微鏡下操作，通過調(diào)節(jié)手術(shù)窗和手術(shù)顯微鏡的角度，可保證獲得足夠的可視術(shù)野，由于減少了暴露范圍，使手術(shù)操作更準(zhǔn)確細致，

5、降低了手術(shù)損傷率，提高了治療效果。近年，影像學(xué)的發(fā)展使顱內(nèi)病變的定位和定性更加準(zhǔn)確。神經(jīng)導(dǎo)航準(zhǔn)確定位和實時引導(dǎo)功能，為微骨孔入路提供了可靠的技術(shù)保障。根據(jù)每個病人的具體情況，個體化的設(shè)計手術(shù)通道可直抵腦內(nèi)病變區(qū)域?？s小開顱范圍，減少對正常腦組織的暴露和干擾。同時根據(jù)病人的術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)、影像學(xué)資料，避開重要腦功能區(qū)，充分利用腦自然溝、裂，打開蛛網(wǎng)膜和腦室、腦池放出腦脊液，減少對腦的牽拉，使醫(yī)源性腦損傷顯著降低[1，2]。另外，由于骨窗小，開關(guān)顱時間縮短，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，病人康復(fù)快。北京天壇醫(yī)院自1999年以來，開展微骨孔入路354例，其中成功施行動脈瘤手術(shù)169例

6、；其它手術(shù)185例，包括眶上微骨孔入路治療鞍區(qū)病變42例，側(cè)裂入路治療顱咽管瘤和島葉病變69例，縱裂入路治療扣帶回及透明隔腫瘤21例，腦溝入路治療腦實質(zhì)和側(cè)腦室三角區(qū)病變42例，改良原切口治療復(fù)發(fā)病變11例，這些病變中全切除163例，近全切除22例。所有微骨孔入路手術(shù)無術(shù)后血腫和明顯腦挫傷發(fā)生，無手術(shù)死亡[3－11]。解放軍總醫(yī)院采用枕下遠外側(cè)微骨孔入路處理枕大孔區(qū)病變，其中枕大孔前緣腦膜瘤3例，頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤2例，斜坡下段脊索瘤1例，均完全切除[12]。應(yīng)用微骨孔入路，要求外科醫(yī)師具有豐富的顯微手術(shù)臨床經(jīng)驗，同時還需要完備的顯微手術(shù)和微骨孔入路的手術(shù)器械[13]。微骨孔入路最

7、適用于腦外病變，如尚無癥狀的腦腫瘤、動脈瘤等，而不適用于巨大腦動靜脈畸形和癲癇手術(shù)。2、神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航（neuronavigation）手術(shù)亦稱影像引導(dǎo)或無框架腦立體定向手術(shù)。它在模擬數(shù)字化影像與神經(jīng)系統(tǒng)實際解剖結(jié)構(gòu)之間建立起動態(tài)的聯(lián)系[14]，使醫(yī)生能夠“透視”病人腦內(nèi)的微細結(jié)構(gòu)，選擇最理想的個體化手術(shù)入路；實時了解病變與周圍重要結(jié)構(gòu)如腦干、頸內(nèi)動脈和顱神經(jīng)的關(guān)系；探及腫瘤邊界，印證切除范圍；確定動靜脈畸形血管范圍，指導(dǎo)沿動靜脈畸形邊界分離切除，避免誤入病變大出