微創(chuàng)理念與微創(chuàng)技術在痔病診治中的應用

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1、微創(chuàng)理念與微創(chuàng)技術在痔病診治中的應用【關鍵詞】微創(chuàng)理念微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術是現代外科最重要的內容之一，其要求“盡可能少或小的創(chuàng)傷”使患者達到和保持最佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，“病人付出盡量小的代價”[1]而達到同樣良好的效果。如何將微創(chuàng)理念與微創(chuàng)技術應用于肛腸外科是目前肛腸科專業(yè)醫(yī)生積極探索的問題，也是肛腸外科未來發(fā)展的方向與目標?！吨膛R床診治指南（2006版）》指出：無癥狀的痔無需治療；治療的目的重在消除、減輕癥狀；解除癥狀較改變痔體的大小更有意義。在這一原則的指導下，應該摒棄“見痔就治”的傳統(tǒng)觀念，重視飲食調節(jié)、坐浴等基礎治療和藥物等保守治療，在必須手術時也要貫徹

2、痔的微創(chuàng)治療理念和方法（MinimallyInvasiveProcedureforHemorrhoids.MIPH）。目前臨床應用的痔的治療方法仍是名目繁多，每一種方法都有其優(yōu)缺點，肛腸醫(yī)務人員也結合臨床實踐對各種方法做出改良，同時微創(chuàng)技術的引入和現代高科技的應用也使痔的治療充分體現微創(chuàng)理念。1注射療法9注射療法長期以來是治療Ⅰ～Ⅱ度內痔的首選方法[2]。自初起使用的壞死劑枯痔液到目前應用最廣泛的硬化劑消痔靈，再到相應硬化劑的改良，藥物的改進一方面減少了藥物本身對人體的危害性，同時也減少了術后痛苦及相應并發(fā)癥的發(fā)生[3]。2套扎療法套扎療法演變于內痔的結扎方法

3、，最初使用絲線或腸線，后逐漸演變?yōu)槟z圈套扎（RBL）[4]，現臨床多用自動痔瘡套扎術（RPH）[5]，其用特制的套扎器械將膠圈套扎于痔的基底部，通過膠圈的彈性收縮作用部分阻斷痔的血供，使痔體萎縮、脫落而達到治療目的[6]。套扎療法是治療Ⅱ、Ⅲ度內痔安全、有效、廉價、便捷的方法[7,8]，并一度被歐美學者稱為治療內痔的微創(chuàng)技術（MinimallyInvasiveTechnique）[9]。3銅離子電化學療法通過電極將銅離子輸入內痔體內，與血液中物質相結合形成銅絡合物，該絡合物在組織內使微血管血流減緩、凝固，血管壁上皮細胞水腫，產生無菌性炎癥、壞死、機化，痔體內的

4、毛細血管數量減少，淤血量減少，痔體萎縮變小，達到治療目的。該方法是治療Ⅱ度內痔出血、脫出安全、有效、微創(chuàng)、便捷的方法[10]。94痔動脈結扎術（HAL）HAL通過阻斷痔的血供，使痔體靜脈叢內壓下降，痔體萎縮。同時結扎效應可使直腸黏膜與黏膜下層組織粘連固定、阻止肛墊下移，從而達到消除痔脫垂癥狀的目的[11]。多普勒引導下痔動脈結扎（DGHAL）利用多普勒專用探頭，于齒線上2～3cm探測到痔上方的動脈直接進行結扎處理，使臨床操作更加精確、簡便。國內外學者大量的臨床應用也證實其是一種治療Ⅱ、Ⅲ度內痔的微創(chuàng)方法[12,13]。5吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術（PPH）

5、該技術是意大利學者Longo建立在肛墊下移學說基礎上治療脫垂性內痔的新興技術。其通過特制吻合器在脫垂內痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時對遠近端黏膜進行吻合，從而達到對脫垂內痔上提、復位、斷流、減體的目的[14]。自應用以來，迅速在國內外臨床廣泛應用，對Ⅲ、Ⅳ度內痔尤其是環(huán)狀脫垂性內痔的治療具有操作簡便、損傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)點[15～17]。6外剝內扎手術中的微創(chuàng)技術9外剝內扎術（MilliganMorgan術）仍是目前肛腸科醫(yī)生治療混合痔特別是重度痔的主流術式。自1937年應用以來，廣大臨床醫(yī)生對該術式在追求微創(chuàng)美容方面

6、作了大量的改良，概括起來有三方面。6.1肛墊的保留1975年Thomson提出痔的肛墊下移學說，認為痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢的淤血形成。使人們逐漸認識到痔的原發(fā)部位是屬于有功能的正常組織在肛墊區(qū)的ATZ(analtransitionalzone)上皮，即直腸肛管移形上皮。具有一定的內分泌及免疫功能，分布著高度特化的感覺神經組織，并有精細的辨別感，可誘發(fā)肛門反射，以維持正常的大便自制功能。在這一學說的指導下，國內外廣大學者及時更新觀念、改良術式，盡可能保留正常肛墊，減少損傷，取得了滿意的臨床效果[18～20]。6.2齒線的保留齒線區(qū)是高度特化的感

7、覺神經終末組織帶，是排便運動的誘發(fā)區(qū)[21]。術中過多損傷齒線就會使排便反射減弱或消失，出現便秘或感覺性大便失禁，臨床上相應衍生的完全保留齒線術式或盡可能的減少齒線的損傷手術方式[22,23]的研究證實，保留齒線可以有效保護肛門功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。6.3皮橋的保留與肛門外觀整形9對環(huán)狀混合痔手術而言，皮膚損傷過多會導致肛周皮膚缺損，瘢痕增多，一定程度上影響肛門功能和延長愈合時間，嚴重者可導致肛門狹窄，所以臨床上要盡可能的采用微創(chuàng)技術達到保留皮膚的目的，外痔處理由剛開始的切除逐漸演變?yōu)閯兂?，沿肛周皮紋走形及外痔的形狀設計微創(chuàng)切口，力求多保留肛周皮膚和各切

8、口之間的皮橋，同時采用如翼狀切口或輔助