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《急性粒細(xì)胞白血病病歷》由會員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、.WORD文檔下載可編輯.入院記錄姓名:工作單位:無性別:女職業(yè):農(nóng)民年齡:45歲入院日期:2010年04月26日09時09分民族:漢族記錄日期:2010年04月26日籍貫:病史陳述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠家庭地址:主訴:反復(fù)乏力、頭暈5月余。現(xiàn)病史:患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈,惡心,食欲下降,全身不適癥狀,伴有高熱,最高體溫達(dá)400C,咳嗽,無咳痰,腹脹,無明顯腹痛,無鼻衄、牙齦出血,無便血、血尿?;颊呔驮\,血常規(guī)檢查回示:WBC49.5×109/L,RBC1.46×1012/L,HGB53g/L,PLT5×109/L;診斷為:貧血;給予輸
2、注濃縮紅細(xì)胞改善貧血,血漿預(yù)防出血,血小板增加血小板計(jì)數(shù),預(yù)防出血,清開靈、頭孢呋辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染,未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷,給予輸注青霉素注射液等藥物治療,乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn),并呈進(jìn)行性加重,出現(xiàn)乏力、頭暈加重,體溫40OC,經(jīng)患者家屬要求,轉(zhuǎn)我院診斷治療,我院急診科以"重度貧血"收住我科,患者入院后,急查血常規(guī)回示:WBC47.6×109/L,RBC1.25×1012/L,HGB46g/L,PLT4×109/L;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1);給予第一周期DA方案(DNR40mgd1-3,Ara-c200mgd1-7)靜脈化療;
3、預(yù)防化療副作用,抗感染及對癥、支持治療;2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1-PR);第二周期DA方案(DNR40mgd1-3,Ara-c200mgd1-7)靜脈化療,積極預(yù)防骨髓抑制等治療,定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病,2010年01月28日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1-CR);2010年02月08日給予第三療程給予大劑量阿糖胞苷化療(Ara-c2000mgd1-3)+大劑量甲氨碟呤化療,復(fù)查血常規(guī):WBC1.12×109/L,L0.68×109/L,RBC2.17
4、×1012/L,HGB67g/L,PLT59×109/L;病情好轉(zhuǎn)出院;患者于2010年03月17日再次來我科就診,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1-CR);給予MA方案(MIT10mgd1-3,Ara-c200mgd1-7)靜脈化療,預(yù)防化療副作用,及對癥、支持治療,2010年03月24日給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病,復(fù)查血常規(guī):WBC1.49×109/L,L0.76×109/L,RBC2.02×1012/L,HGB68g/L,PLT178×109/L;患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來我科化療,我科以"急性粒
5、細(xì)胞白血病未分化型(M1型)"收住。自發(fā)病以來,患者精神差,食欲、睡眠欠佳,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往史:既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,否認(rèn)心臟病、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)外傷及手術(shù)史。否認(rèn)輸血及血制品史。否認(rèn)食物及藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。個人史:生于原籍,無疫區(qū)居住史。生活規(guī)律,無粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史,無特殊不良嗜好。月經(jīng)史:14,3-5/28-30,2010年04月18日。既往色暗紅,量中等,無痛經(jīng)?;橛罚阂鸦?,育有1子2女,現(xiàn)愛人和孩子身體健康,家庭關(guān)系和睦。家族史:家庭成員中無類似疾病,否認(rèn)家族遺傳病史。技術(shù)資料整理分享.WORD
6、文檔下載可編輯.體格檢查T36.7℃,P80次/分,R20次/分,BP110/60mmHg,患者發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,神志清楚,步入自動體位,查體合作。全身皮膚黏膜無黃染,無瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形,五官端正。眼瞼無浮腫,瞼結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。副鼻竇部無壓痛,鼻中隔無偏屈,鼻腔無血性及膿性分泌物。耳廓無畸形,外耳道無分泌物,兩側(cè)聽力正常,乳突無壓痛??诖綗o蒼白,伸舌居中,舌體活動自如,懸雍垂居中,咽部無充血,扁桃腺無腫大。頸靜脈無怒張,頸軟,甲狀腺無腫大,氣管居中。胸廓左右對稱,胸骨無壓痛,兩肺叩診呈清音,呼吸音粗
7、,可聞及散在干濕性羅音。心尖博動在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間,心界叩診在正常范圍,心率80/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦,腹壁靜脈無顯露,腹軟,腹部無壓痛,未引出反跳痛,肝脾肋下未觸及,Murphy,sign陰性,腹部未觸及包塊,移動性濁音陰性,腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無畸形,雙下肢無凹陷性水腫,雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射,膝、踝反射對稱引出;Kernig,ssign(-),Babins,ksign(-)。肛門、外生殖器未查。專科檢查:患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞