急性粒細(xì)胞白血病病歷

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1、入院記錄姓名：工作單位：無(wú)性別：女職業(yè)：農(nóng)民年齡：45歲入院日期：2010年04月26日09時(shí)09分民族：漢族記錄日期：2010年04月26日籍貫：病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠家庭地址：主訴：反復(fù)乏力、頭暈5月余。現(xiàn)病史：患者于入院前5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400C，咳嗽，無(wú)咳痰，腹脹，無(wú)明顯腹痛，無(wú)鼻衄、牙齦出血，無(wú)便血、血尿。患者就診，血常規(guī)檢查回示：WBC49.5×109/L，RBC1.46×1012/L,HGB53g/L，PLT5×109/L；診斷為：

2、貧血；給予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血，血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開靈、頭孢呋辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，給予輸注青霉素注射液等藥物治療，乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重，體溫40OC，經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以"重度貧血"收住我科，患者入院后，急查血常規(guī)回示：WBC47.6×109/L，RBC1.25×1012/L,HGB46g/L，PLT4×109/L；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；給予第一周期DA方案（DNR40mg

3、d1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對(duì)癥、支持治療；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，積極預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，2010年01月28日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日給予第三療程給予大劑量阿糖胞苷化療（Ara-c2000mgd1-3）+大劑量甲氨

4、碟呤化療，復(fù)查血常規(guī)：WBC1.12×109/L，L0.68×109/L,RBC2.17×1012/L，HGB67g/L，PLT59×109/L；病情好轉(zhuǎn)出院；患者于2010年03月17日再次來(lái)我科就診，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；給予MA方案（MIT10mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，預(yù)防化療副作用，及對(duì)癥、支持治療,2010年03月24日給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，復(fù)查血常規(guī)：WBC1.49×109/L，L0.76×109/L,RBC2.0

5、2×1012/L，HGB68g/L，PLT178×109/L；患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來(lái)我科化療，我科以"急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1型）"收住。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。否認(rèn)輸血及血制品史。否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)居住史。生活規(guī)律，無(wú)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)特殊不良嗜好。月經(jīng)史：14,3-5/28-30,2010年04月18日。既往色

6、暗紅,量中等,無(wú)痛經(jīng)?；橛罚阂鸦?，育有1子2女，現(xiàn)愛人和孩子身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史：家庭成員中無(wú)類似疾病，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。副鼻竇部無(wú)壓痛，鼻中隔無(wú)偏屈，鼻腔無(wú)血性及膿性分泌物。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，兩側(cè)聽力正常，乳突無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)蒼

7、白，伸舌居中，舌體活動(dòng)自如，懸雍垂居中，咽部無(wú)充血，扁桃腺無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓左右對(duì)稱，胸骨無(wú)壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無(wú)顯露，腹軟，腹部無(wú)壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射，膝、踝反射對(duì)稱引出；Kernig

8、,ssign(-)，Babins,ksign(-)。肛門、外生殖器未查。專科檢查：患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；2010年01月0