急性粒細胞白血病病歷

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1、WORD格式整理入院記錄姓名：工作單位：無性別：女職業(yè)：農(nóng)民年齡：45歲入院日期：2010年04月26日09時09分民族：漢族記錄日期：2010年04月26日籍貫：病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠家庭地址：主訴：反復乏力、頭暈5月余。現(xiàn)病史：患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達400C，咳嗽，無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻衄、牙齦出血，無便血、血尿?；颊呔驮\，血常規(guī)檢查回示：WBC49.5×109/L，RBC1.46×1012/L,HGB53g/L，PLT5×109/L；診斷為：貧血；給予輸注濃縮紅細

2、胞改善貧血，血漿預防出血，血小板增加血小板計數(shù)，預防出血，清開靈、頭孢呋辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，未進行任何特殊檢查及明確診斷，給予輸注青霉素注射液等藥物治療，乏力、高熱癥狀未明顯好轉，并呈進行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重，體溫40OC，經(jīng)患者家屬要求，轉我院診斷治療，我院急診科以"重度貧血"收住我科，患者入院后，急查血常規(guī)回示：WBC47.6×109/L，RBC1.25×1012/L,HGB46g/L，PLT4×109/L；骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1）；給予第一周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療；預防化療副

3、作用，抗感染及對癥、支持治療；2010年01月04日復查骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，積極預防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，2010年01月28日復查骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日給予第三療程給予大劑量阿糖胞苷化療（Ara-c2000mgd1-3）+大劑量甲氨碟呤化療，復查血常規(guī)：WBC1.12×109/L，L0.68×109/L,RBC2.17×1012

4、/L，HGB67g/L，PLT59×109/L；病情好轉出院；患者于2010年03月17日再次來我科就診，骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）；給予MA方案（MIT10mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，預防化療副作用，及對癥、支持治療,2010年03月24日給予腰椎穿刺術及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，復查血常規(guī)：WBC1.49×109/L，L0.76×109/L,RBC2.02×1012/L，HGB68g/L，PLT178×109/L；患者病情好轉出院。目前患者為進一步治療來我科化療，我科以"急性粒細胞白血病

5、未分化型（M1型）"收住。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：既往體健，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史，否認心臟病、糖尿病等慢性病史，否認外傷及手術史。否認輸血及血制品史。否認食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無疫區(qū)居住史。生活規(guī)律，無粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無特殊不良嗜好。月經(jīng)史：14,3-5/28-30,2010年04月18日。既往色暗紅,量中等,無痛經(jīng)?；橛罚阂鸦?，育有1子2女，現(xiàn)愛人和孩子身體健康，家庭關系和睦。家族史：家庭成員中無類似疾病，否認家族遺傳病史。專業(yè)技術參考資料WORD格式整理體格

6、檢查T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點、瘀斑及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。副鼻竇部無壓痛，鼻中隔無偏屈，鼻腔無血性及膿性分泌物。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，兩側聽力正常，乳突無壓痛?？诖綗o蒼白，伸舌居中，舌體活動自如，懸雍垂居中，咽部無充血，扁桃腺無腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓左右對稱，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅

7、音。心尖博動在左鎖骨中線內(nèi)側第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無顯露，腹軟，腹部無壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關節(jié)、脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫，雙側肱二、三頭肌腱反射，膝、踝反射對稱引出；Kernig,ssign(-)，Babins,ksign(-)。肛門、外生殖器未查。專科檢查：患者于2009年12月13日在我科骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性