圍術(shù)期血液保護(hù)聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)在心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用

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1、圍術(shù)期血液保護(hù)聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)在心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用【】R575【】A【】1672－3783(2011)11－0001－01　　　　【】目的探討圍術(shù)期采取急性等容血液稀釋(ANH)及回收式自體輸血等綜合血液保護(hù)措施聯(lián)合小切口微創(chuàng)技術(shù)在心臟直視手術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法選擇擇期二尖瓣置換手術(shù)患者，2010年共30例：行右前微創(chuàng)小切口心臟直視手術(shù)，圍術(shù)期同時采取ANH及回收式自體輸血等綜合血液保護(hù)措施；2009年共29例為對照組：行胸骨正中切口心臟直視手術(shù)，圍術(shù)期未采用ANH及回收式自體輸血。結(jié)果圍術(shù)期完全不需輸注異體紅血胞的患者，實(shí)驗(yàn)組有19例，占

2、全組63.3％。而對照組僅有3例，占全組10.3%。異體紅細(xì)胞輸注總量實(shí)驗(yàn)組較對照組節(jié)約用血69.0％。實(shí)驗(yàn)組除ANH后紅細(xì)胞壓積較對照組低（P50%預(yù)期值，和/或第1秒用力呼氣量>50%，無肝腎功能障礙?！　?方法　　兩組患者均由同一組醫(yī)生實(shí)施麻醉和手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)橈動脈置管測壓，及三腔頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓，行全憑靜脈麻醉，氣管插管，術(shù)后均帶管送入心胸外科ICU?！　φ战M采用常規(guī)心臟直視手術(shù)入路，即正中切口自胸骨上切跡至劍突下，逐層切開，縱劈胸骨，常規(guī)建立體外循環(huán)后行二尖瓣置換術(shù)。實(shí)驗(yàn)組行微創(chuàng)小切口體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，圍術(shù)

3、期采取綜合血液保護(hù)措施，具體方法如下：(1)微創(chuàng)小切口技術(shù)：取平臥位，右胸墊高20-30度，雙臂固定于身體兩側(cè)。沿鎖骨中線在第4肋間做一約5-8cm長的皮膚切口，避免損傷乳房和胸肌。經(jīng)由股動靜脈建立體外循環(huán)后行二尖瓣置換術(shù)。（2）ANH：于麻醉誘導(dǎo)及維持平穩(wěn)后，手術(shù)失血前經(jīng)由橈動脈抽取患者自身血液200-400ml，保存于手術(shù)室常溫下，同時用膠體液與晶體液（1:1）進(jìn)行交換。放血量原則上是使放血后患者的Hct不低于25%［2］。待主要出血步驟結(jié)束后將保存的自體血回輸給患者。（3）回收式自體輸血：術(shù)中采集手術(shù)野中的血液，待主要出血步驟結(jié)束后經(jīng)

4、洗滌回收血中的紅細(xì)胞回輸給患者?！　?臨床監(jiān)測指標(biāo)　　觀察記錄兩組患者術(shù)中失血量，圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸注量和例數(shù)，以及ICU停留時間和平均住院日，并分別于術(shù)前（T1）、等容血液稀釋后（T2）、術(shù)畢到達(dá)ICU時（T3）記錄其血色素(Hb)和紅細(xì)胞壓積（Hct）?！　?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　　實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析，數(shù)據(jù)資料用±s表示，P

5、占全組10.3%。異體紅細(xì)胞輸注總量實(shí)驗(yàn)組為9800ml，而對照組達(dá)31600ml，實(shí)驗(yàn)組節(jié)約用血69.0％。實(shí)驗(yàn)組除等容血液稀釋后Hct較對照組低（P<0.05）外，其余各時間點(diǎn)兩組間Hb及Hct均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者ICU停留時間及平均住院日均明顯低于對照組（P<0.05）。兩組患者均有一例患者術(shù)后死亡，其余均康復(fù)出院?！　∮懻摗　⌒毓钦星锌谑切呐K直視手術(shù)的常規(guī)入路。該方法能很好地顯露心臟及大血管,對絕大多數(shù)心臟手術(shù)的暴露極為有利。但其所造成的創(chuàng)傷大，失血量多，術(shù)中血液破壞，凝血因子消耗大，術(shù)后出血及輸血多等問題突出，而且異體

6、輸血所導(dǎo)致的不良反應(yīng)及感染性疾病日趨嚴(yán)重，故采取綜合措施節(jié)約用血，不用或少用異體血具有十分重要的意義?！　‰S著心臟外科技術(shù)日益成熟，手術(shù)安全性不斷提高，“微創(chuàng)”的概念正為越來越多的人們所接受。微創(chuàng)小切口心臟直視手術(shù)對身體及精神創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，切口隱蔽,外表美觀。且其死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與胸骨正中切口并無明顯差異［3］。但小切口剖胸手術(shù)難度大,需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握手術(shù)技巧，有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以確保手術(shù)的安全性。因此對手術(shù)醫(yī)師需進(jìn)行專門的外科訓(xùn)練和培養(yǎng)。我院自2010年起開始在心臟直視手術(shù)中開展微創(chuàng)小切口技術(shù)，顯示了較好的臨床效果。　　自

7、體輸血是一種減少輸異體血并發(fā)癥和節(jié)省血源的有效而安全的方法［4］。自體輸血措施包括術(shù)前預(yù)存式自體輸血、急性等容血液稀釋、回收式自體輸血等方法。前兩者因在體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前將患者全血貯存于患者體外，停機(jī)后再回輸體內(nèi)，避免了體外循環(huán)對血液的破壞，含有豐富的凝血因子，在體外循環(huán)結(jié)束后回輸給患者具有良好的止血效能。血液深度稀釋還可使紅細(xì)胞間距加寬，黏滯性下降，微循環(huán)灌注增加，使術(shù)中血液破壞減少，凝血因子消耗減少，既可有效地保護(hù)血液有形成分，又可避免諸多并發(fā)癥的發(fā)生［5］。急性等容血液稀釋因在手術(shù)室內(nèi)麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行，術(shù)后立即回輸給患者，減少了患者的不適感

8、覺，同時還降低了保存血液所需的費(fèi)用及血液長期保存帶來的不良因素，因而較術(shù)前預(yù)存式自體輸血具有更佳的臨床使用價值。采取回收式自體輸血，將術(shù)中失血量的大部分回收，經(jīng)洗滌后保留未被破壞