圍術(shù)期血液保護(hù)

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1、圍術(shù)期血液保護(hù)現(xiàn)代外科手術(shù)技巧不斷發(fā)展，仍不能避免手術(shù)創(chuàng)傷出血。在一定程度上，術(shù)中輸血是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。輸血可以提高血紅蛋白濃度，改善組織氧供。但近年來輸血的不利影響已引起人們的普遍關(guān)注，特別是輸血后傳染性肝炎和愛滋病的威脅，使越來越多的人擔(dān)心和恐懼。如何減少圍術(shù)期血液用量已成為提高手術(shù)麻醉質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志之一。圍術(shù)期血液保護(hù)是指在圍術(shù)期采取不同的或聯(lián)合應(yīng)用多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù)，具體包括：⑴嚴(yán)格掌握輸血指征，減少或避免不必要輸血；⑵充分合理應(yīng)用自體輸血技術(shù)；⑶提高麻醉管理水平；⑷合理使用藥物；⑸提高手術(shù)技能，完善徹底止血

2、；⑹人工氧載體。一、嚴(yán)格掌握輸血指征，減少或避免不必要輸血轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員舊的輸血觀念，是血液保護(hù)的關(guān)鍵。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）最新輸血指南建議Hb<60g/L的急性貧血應(yīng)輸入紅細(xì)胞；Hb>100g/L通常無需輸紅細(xì)胞；Hb60－100g/L應(yīng)根據(jù)是否存在進(jìn)行性器官缺血、進(jìn)行性出血、血管內(nèi)容[1]量不足和氧合不佳等危險(xiǎn)因素決定。2000年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定：Hb＞100g/L可以不輸血；Hb＜70g/L,應(yīng)考慮輸血；Hb在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。嚴(yán)格按照

3、輸血指南，單純擴(kuò)容不用全血或血漿，用膠體和晶體補(bǔ)充容量。二、充分合理應(yīng)用自體輸血技術(shù)擇期手術(shù)預(yù)測(cè)出血量較大而必須輸血的患者可考慮自體輸血。自體輸血有三種方式：（1）術(shù)前自體采血貯存技術(shù)；（2）急性血液稀釋技術(shù)，包括等容量血液稀釋（ANH）和高容量血液稀釋（AHH）。ANH是在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后采血，同時(shí)補(bǔ)充等效容量的晶體或膠體液，稀釋血液同時(shí)又得到相應(yīng)數(shù)量的自體血，在必要時(shí)回輸。ANH已在世界范圍內(nèi)開始廣泛應(yīng)用，美國(guó)ANH已作為全髖置換手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。AHH是在麻醉后通過深麻醉擴(kuò)張血管容量，快速補(bǔ)充相當(dāng)于自身血容量20％的膠體液，使血液稀釋

4、，減少失血時(shí)紅細(xì)胞丟失。與ANH相比，AHH無須采血，操作簡(jiǎn)便，但過度的容量負(fù)荷易引起心衰、肺水腫。但聯(lián)[2]合控制降壓，可減輕心臟后負(fù)荷，增加AHH安全性；（3）術(shù)中及術(shù)后術(shù)區(qū)血液回收技術(shù)。術(shù)中洗滌式自體血回輸是用雙腔的吸引管道將混有肝素的術(shù)野出血回收至儲(chǔ)血罐中初步過濾，當(dāng)回收血達(dá)到一定量則送至離心罐中離心，分離出紅細(xì)胞，同時(shí)用生理鹽水洗滌，洗滌后的紅細(xì)胞輸入集血袋中保存，Hct高達(dá)50％以上，根據(jù)需要回輸紅細(xì)胞。自體輸血不但節(jié)約血源，避免疾病傳播，降低輸注異體血并發(fā)癥，對(duì)免疫功能抑制輕，而且血細(xì)胞內(nèi)ATP和2,3－DPG含量高于庫(kù)血，[3]

5、攜氧能力強(qiáng)。自體輸血還能滿足稀有血型輸血需求。但目前有關(guān)自體血回輸對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響報(bào)道不一，尤其在凝血功能方面，我們對(duì)此作了一些研究。選擇32例血管外科、矯形外科和顱腦外科手術(shù)患者，預(yù)計(jì)失血量〉1000ml。術(shù)中回收洗滌術(shù)野出血，于手術(shù)主要步驟結(jié)束后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。術(shù)中失血量1357.28±420.96ml，自體血回輸量467.92±325.56ml。自體血回輸前后血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積明顯提高，而激活凝血時(shí)間、血塊凝結(jié)速率和血小板功能無明顯改變，血液PH值和離子也無明顯變化。本研究一例患者失血多達(dá)4200ml，輸異體血800ml，輸自體血1

6、500ml。輸注自體血前凝血功能已受到嚴(yán)重破壞，輸自體血后凝血功能紊亂，給予新鮮冰凍血漿2u后得以糾正。研究表明自體血回輸量<1000ml時(shí)，洗滌式自體血回輸對(duì)全麻患者凝血功能無明顯不良影響，也不改變血液酸堿度和離子水平。但急性大量失血凝血功能降低，應(yīng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，必要時(shí)補(bǔ)充血小板。三、提高麻醉管理水平(一)合適的體位盡可能抬高手術(shù)部位，高于右心房水平，增加靜脈回流，減少局部靜脈壓，[4]進(jìn)而減少出血。但此方法需警惕空氣栓塞。(二)術(shù)中適當(dāng)?shù)闹行撵o脈壓[5]研究證實(shí)中心靜脈壓（CVP）與失血關(guān)系密切。避免過度的容量負(fù)荷，維[6]持低水平的C

7、VP（<5cmH2O）可明顯減少出血量，特別是在肝切除時(shí)甚至可以替代肝血管阻斷。(三)適當(dāng)?shù)穆樽矸绞接醒芯孔C實(shí)對(duì)產(chǎn)科、泌尿及骨科手術(shù)實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉比全[7-11]麻減少失血30－40％。而且術(shù)后應(yīng)用局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比術(shù)后出血減少。機(jī)制可能是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)，引起動(dòng)脈壓、[12]CVP及外周靜脈張力降低。此外全麻機(jī)械通氣增加CVP，引起胸腹手術(shù)的外周[13]靜脈失血增多。(四)控制降壓控制降壓技術(shù)也是減少術(shù)中失血的有效手段，通過麻醉技術(shù)和血管擴(kuò)張藥降[14]低血壓，減少失血，改善術(shù)野條件?？刂平祲?/p>

8、可減少30％的手術(shù)失血，尤其對(duì)心血管手術(shù)及其它易引起大出血手術(shù)更為有利，已被作為麻醉管理中常規(guī)輔助技術(shù)普遍應(yīng)用。麻醉技術(shù)包括調(diào)節(jié)體位、脊麻或硬膜外麻醉