血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識

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1、血液凈化急診應(yīng)用專家共識血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識組血液凈化（ｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ）技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。目前，已經(jīng)成為了急診、ＩＣＵ治療急危重癥患者的重要技術(shù)。為進(jìn)一步規(guī)范血液凈化治療技術(shù)在急診的應(yīng)用，國內(nèi)部分專家基于國內(nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，制定《血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識》。急性腎損傷（ＡＫＩ）全身炎癥反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）ＭＯＤＳ嚴(yán)重心功能衰竭肝功能衰竭乳酸酸中毒嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂藥物或毒物中

2、毒重癥胰腺炎等疾病。連續(xù)性血液凈化的概述腎臟替代治療（ＲＲＴ）血液灌流（ＨＰ）血漿置換（ＰＥ）技術(shù)原理ＲＲＴ基本模式有三類，血液透析（ＨＤ）血液濾過（ＨＦ）血液透析濾過（ＨＤＦ）技術(shù)原理ＣＲＲＴ有多種治療模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（ＣＶＶＨ）緩慢連續(xù)超濾（ＳＣＵＦ）連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（ＣＶＶＨＤ）連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（ＣＶＶＨＤＦ）連續(xù)性高通量透析（ＣＨＦＤ）配對血漿濾過吸附（ＣＰＦＡ）高容量血液濾過（ＨＶＨＦ）脈沖式高容量血液濾過（ＰＨＶＨＦ）技術(shù)原理根據(jù)相對分子質(zhì)量大小，可將溶質(zhì)分為小分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量＜５０

3、０）中分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量５００～１００００）大分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量＞１００００）目前文獻(xiàn)評價小分子清除率代表性溶質(zhì)尿素（６０）、肌酐（１１３）、尿酸（１６８）；中大分子溶質(zhì)代表性毒素β２微球蛋白（１１８００）。技術(shù)原理血液透析（ＨＤ）：采用彌散、超濾和對流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。技術(shù)原理血液濾過（ＨＦ）：模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素，具有對血流動力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。技術(shù)原理血液透析濾過

4、（ＨＤＦ）血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。技術(shù)原理緩慢連續(xù)性超濾（ＳＣＵＦ）通過對流轉(zhuǎn)運原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過程中，不需要使用透析液和置換液。技術(shù)原理血液灌流（ＨＰ）將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。技術(shù)

5、原理血漿置換（ＰＥ）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。技術(shù)原理ＡＫＩ的指征：（１）ＡＫＩ患者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（２）ＡＫＩ患者伴有顱內(nèi)壓增高或腦水腫；（３）ＡＫＩ患者伴有心功能不全；（４）ＡＫＩ患者伴有高分解代謝；（５）ＡＫＩ患者伴有嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；（６）ＡＫＩ伴有肺水腫。臨床應(yīng)用ＡＫＩ診斷目前采用２０１２年改善全球腎臟病預(yù)后組織（ＫＤＩＧＯ）所確立

6、的ＫＤＩＧＯＡＫＩ診斷標(biāo)準(zhǔn)：４８ｈ內(nèi)血肌酐增高≥０.３ｍｇ／ｄＬ（＞２６.５μｍｏｌ／Ｌ），或血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的１.５倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前７ｄ之內(nèi)；或持續(xù)６ｈ尿量＜０.５ｍＬ／（ｋｇ·ｈ），具體分級標(biāo)準(zhǔn)見表１臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用治療時機(jī):出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡等異常，即應(yīng)緊急行ＲＲＴ。對于危重癥患者伴有的ＡＫＩ應(yīng)早期開始ＣＲＲＴ治療，液體超負(fù)荷（ＦＯ）是開始ＣＲＲＴ治療的重要指標(biāo)之一，當(dāng)累積的體液超過體質(zhì)量１０％時定義為ＦＯ，見表２。臨床應(yīng)用急性失代償性心力衰竭（ＡＤＨＦ對于液體超負(fù)荷（ＦＯ）及利

7、尿劑抵抗的ＡＤＨＦ患者，可在腎功能惡化前盡早行血液凈化治療ＳＣＵＦ和ＣＶＶＨ。體外循環(huán)血量過大可造成有效循環(huán)血量不足和嚴(yán)重低血壓，治療時血流量建議＜２００ｍＬ／ｍｉｎ，凈超濾率＜３０ｍＬ／（ｋｇ·ｈ）。急性中毒建議藥物或毒物中毒后４～６ｈ內(nèi)行血液凈化治療進(jìn)行ＣＲＲＴ或ＨＰ治療有機(jī)磷中毒有明確血液凈化指征者，早期ＣＶＶＨ聯(lián)合ＨＰ效果更佳。毒蕈中毒沒有特效解毒劑，癥狀較輕者無須血液凈化治療；癥狀較重、血液毒素水平較高者及早行血液凈化治療，推薦ＣＲＲＴ或ＨＰ聯(lián)合ＣＲＲＴ的序貫治療為首選血液凈化手段急性中毒蜂毒中毒多種血液凈化方式有良好的

8、治療作用，包括ＨＤ、ＰＤ、ＨＰ以及ＨＰ聯(lián)合ＨＤ的序貫治療，合并ＭＯＤＳ者推薦ＣＶＶＨ。建議常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早啟動ＣＲＲＴ治療。急性中毒毒鼠強中毒建議行ＣＲＲＴ治療，也可連續(xù)多次進(jìn)行ＨＰ聯(lián)合ＨＤ治療，治療時間８～１２ｈ。急性中毒國際中毒血液凈化（ＥＸ