早發(fā)型重度子癇前期期待治療

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1、早發(fā)型重度子癇前期期待治療摘要：早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病率約為0.3%，部分妊娠24?27周的孕婦可以在密切監(jiān)護下進行期待治療，指征如下：（1）一過性實驗室檢查異常。（2）單純的尿蛋白異常。（3）單純的胎兒生長受限。（4）單純的血壓異常。子癇前期是產科常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約為5%[1]，其中重度子癇前期約占1%[2]，而在妊娠34周前發(fā)病僅0.3%[3】。由于考慮到孕婦的并發(fā)癥，目前終止妊娠是對重度子癇前期患者最有利的方法；然而，早產對于胎兒卻不是最佳的選擇。因此，現(xiàn)在普遍認為，在某些相對安全的情況下，期待治療也是早發(fā)型重度子癇前期可以考慮的診療方案。1適合期待治療的孕齡和指征在重

2、度子癇前期期待治療過程中，在考慮發(fā)病孕周的前提下，需要平衡對母體和胎兒的益處。期待治療可以提高胎兒成熟度，降低圍產兒的發(fā)病率和死亡率；另一方面，也可能增加孕婦并發(fā)癥發(fā)生的風險。1.1期待治療的孕齡隨著新生兒技術的發(fā)展，早產兒的成活率明顯增加。存研究報道，在妊娠小于23周前出生的新生兒成活率為0,23周為18%,24周為58%,25周為70%[4]。同時，還要考慮到，即使新生兒存活，也存較高的短期并發(fā)癥和長期后遺癥發(fā)生率。H前，一般認為，在妊娠24周前發(fā)生的重度子癇前期建議終止妊娠，在妊娠28周后出現(xiàn)的重度子癇前期可以考慮期待治療。至于24?27周的患者則需要考慮病情嚴重程度、胎兒

3、發(fā)育以及當?shù)匦律鷥嚎萍夹g水平。在重度子癇前期患者中，選擇期待治療對于母體沒有任何益處，病情可能會加秉;但這個過程對于胎兒妊娠34周成熟存明顯益處［5］。因此，在妊娠34周后發(fā)生的重度子癇前期，權衡母兒利弊，終止妊娠為宜。1.2期待治療的指征1.2.1一過性實驗室指標異常無癥狀的重度子癇前期，丙氨基轉移酶（ALT）或天冬氨基轉移酶（AST）輕度升高（2倍以下），血小板計數(shù)小于10萬/mL，住院后24?48h實驗室指標恢復正常者可考慮期待治療［6］。期間需要應用地塞米松促胎肺成熟，每6?12h復查實驗室指標。若肝功能損傷進一步加秉，或血小板減少，預示病情加重，需要及時終止妊娠。1.2

4、.2單純的尿蛋白異常在沒有其他重度子癇前期特征的情況下，單純的嚴重蛋白尿（＞5g/24h）可考慮期待治療，不是終止妊娠的指征。Thangaratinam等［7］系統(tǒng)綜述分析了16篇論文，共6749例早發(fā)型重度子癇前期患者，發(fā)現(xiàn)尿蛋白水平與孕婦、胎兒以及新生兒嚴重并發(fā)癥的相關性不高，認為尿蛋白水平并不存助于子癇前期的處理。但是，隨著病程的延長可能出現(xiàn)嚴重的低蛋白血癥、水腫、胸腹水、肺水腫等并發(fā)癥，故需要密切監(jiān)測。1.2.3單純的胎兒生長受限單純合并胎兒生長受限的孕婦可考慮期待治療，需滿足以下條件:（1）估計胎兒體秉小于10th%，但大于5th%。（2）孕齡＜32周。（3）胎心監(jiān)護、

5、羊水量和臍血流等無異常，提示胎兒安全。這部分患者在期待治療過程中，需每天評估母兒的安危。有研究報道，這部分患者平均延長孕齡3d，大部分在1周內終止妊娠［8］;而對于嚴重的胎兒生長受限是否有益尚待進一步研究。1.2.4單純的血壓異常由于降壓治療可能減少子宮的血液供應，并不能有效改善圍產兒的死亡率和發(fā)病率。因此，對于輕度的血壓升高患者，不建議降壓治療；而嚴重的高血壓，為了預防孕婦腦血管意外發(fā)生需要降壓治療［9］。1.3期待治療的禁忌證（1）孕婦血流動力學不穩(wěn)定。（2）存在胎心監(jiān)護異常、羊水量減少或胳血流異常等胎兒不安全因素。（3）藥物治療后持續(xù)的高血壓。（4）有頭痛、胸悶、視物模糊、

6、上腹部疼痛等主訴。（5）子癇。（6）肺水腫。（7）腎功能衰竭。（8）胎盤早剝。（9）實驗室檢查異常：AST或ALT升高2倍以上，血小板進行性下降，或凝血功能異常等。（10）早產。（11）胎膜早破。（12）孕婦要求分娩。(13)HELLP綜合征［3］。2期待治療的方法如果沒有期待治療的禁忌證，為了盡量減少母胎并發(fā)癥和合并癥，在密切監(jiān)護下，對重度子癇前期患者可以進行期待治療。具體方法如下。2.1初步評估和處理重度子癇前期患者均需住院，以進一步明確診斷，評估病情的嚴重性，評估胎兒的安危，并予以適當?shù)闹С趾蛯ΠY治療。針對適合期待治療的患者，仍需考慮以下幾方面：（1）入住高危病房或產房，密

7、切觀察病情變化48h,若血壓穩(wěn)定、實驗室指標恢復正常、胎兒安全后可以轉至普通病房。（2）促胎肺成熟治療。（3）硫酸鎂預防子癇。（4）每1?2h監(jiān)測血壓，控制在150/95mmHg以下。（5）準確記錄24h出入量。（6）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能等。（7）評估胎兒狀態(tài)：胎心監(jiān)護、胎兒發(fā)育、羊水景和臍血流。2.2期待治療方法通過在高危病房或產房24?48h病情評估、密切監(jiān)護和初步處理后，若穩(wěn)定可轉入一般病房進一步期待治療。由于子癇前期的病情可能迅速進展，