人壽保險公司附加險投保單

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1、人壽保險公司附加險投保單附加險投保單號碼　no：附加險保險單號碼no：　　公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗巍！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　躞w檢　□免體檢第一部分1．主險名稱：　　　　　　主險基礎(chǔ)保險金額：　　　　　　元（￥　?。┲麟U保險單號碼：　　　　　　　　主險責(zé)任起止時間：2．被保險人　身份證號碼：□□□□□□□□□□性別：　　出生日期：　年　月日年齡：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫）　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：號碼（宅）：　　

2、　　?。ㄞk）：　　　　　　　　　郵編：□□□□□□□＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?．投保人　身份證號碼：　　　　□□□性別：　　出生日期：　年　月　日年齡：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：號碼（宅）：?。ㄞk）：　　與被保險人關(guān)系：　　　郵編：□□□□□□□4．受益人姓名性別身份證號碼與被保險人關(guān)系受益份額住所郵編聯(lián)系＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。　5．附加險名稱保險金額交費方式保險費（1）意外傷害保險特約　　

3、　　　　　　　　　□（2）附加意外傷害醫(yī)療保險特約　　　　　　□①意外傷害醫(yī)療保險金　　　　　　　　　□?、谝馔鈧︶t(yī)療津貼　　　　　　　　　　□（3）附加豁免保險費特約　　　　　　　　　　□（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險特約　　　　　□（5）□（6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□6．保險費合計人民幣（大寫）：　　　　　　　　　　?。ぃā　　　。?．付款方式：現(xiàn)金□　　　支票□　　　自動轉(zhuǎn)帳□　　　自行交納□8．特別約定　第二部分　　告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。投保人必須在：“關(guān)于被保險人”項下填寫告

4、知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。關(guān)于被保險人1．工作單位名稱：2．過去二年平均年收入　　元。3．身高厘米；體重公斤。關(guān)于投保人1．工作單位名稱：2．過去二年平均年收入　　元。3．身高厘米；體重公斤。關(guān)于被保險人是　否4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？　　　　　　　　　　　　　□　□共4頁，當(dāng)前第1頁5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣　　　　　　　　　□　□6．有無機動車駕駛證？　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　□7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？　　　　　　　　　　　　　　　　□　□8

5、．是否有已參加或正在申請中的其他保險？　　　　　　　　　□　□9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費？　□　□10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?　11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支?！酢　酰?）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因為_____停止吸煙。　□　□?。?）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）?！酢　?2．最近健康狀況（1）最近一周是否有身體不適？是否服

6、藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？　□　□（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？□　□（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚?。俊酢　?3．過去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？　　　　　　　□　□關(guān)于投保人是　否□　□□　□□　□□　□□　□□　□□　□共4頁，當(dāng)前第2頁□　□□　□□　□□　□□　□□　□14．過去XX年內(nèi)是否患有下列疾?。浚?）冠心病　心肌梗塞　風(fēng)濕性心臟病　肺源性心臟病先天性心臟病　心肌病　高血壓□　□（2）腦出血　腦梗塞　珠網(wǎng)膜下腔出血　腦

7、動脈硬化　癲癇　精神病　酒精中毒□　□（3）哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴張癥　肺氣腫　肺結(jié)核□　□（4）萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　胰腺炎　肝炎肝硬變　膽石癥　膽襄炎□　□（5）腎炎　腎功能不全　路結(jié)石□　□（6）白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎□　□（7）癌　內(nèi)芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病遺傳性疾病　地方病（8）糖尿病　膠原性疾病　貧血癥　紫癜病　甲狀腺病風(fēng)濕病　藥物過敏　職業(yè)病艾滋病　hiv抗體陽性　乙肝病毒攜帶　椎間盤突出疝　肛門疾病　闌尾炎□　□（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？□　□15．過去5年

8、內(nèi)是否接受過以下檢查？x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查尿液檢查　血液檢查　眼底檢查□　□共4頁，當(dāng)前第3頁16．是否有下