醫(yī)源性膽管損傷的早期診斷及治療

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1、醫(yī)源性膽管損傷的早期診斷及治療【摘要】綜述國(guó)內(nèi)外有關(guān)醫(yī)源性膽管損傷的診斷與治療的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示醫(yī)源性膽管損傷主要發(fā)生在膽囊切除術(shù)分析、掌握膽管損傷的原因，早期發(fā)現(xiàn)和有效處理，加強(qiáng)對(duì)膽管損傷的預(yù)防是降低膽管損傷危害的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)源性疾病；膽管損傷；綜述文獻(xiàn)隨著膽囊切除術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展膽管損傷(bileductinjury，BDI)有日漸增多的趨勢(shì)［1］。醫(yī)源性BDI處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，常致膽漏、膽管狹窄、阻塞性黃疽等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命［2］。由于膽管解剖變異較多，沿正常方位匯入肝總管的膽囊管僅占80%，加之受局部病理改變影響，在切除膽囊或其他上

2、腹部手術(shù)時(shí)?？砂l(fā)生醫(yī)源性BDI［3］。尤其是近十余年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，BDI更多、更隱蔽，值得引起手術(shù)醫(yī)師的重視。1醫(yī)源性膽管損傷的原訛?zāi)懩夜芙馄首儺愝^為常見(jiàn)，包括：膽嚢管匯入肝總管的位置較高；膽囊管匯入右肝管；膽囊管匯入肝總管粘連并行；膽囊管與膽總管共壁；膽囊管過(guò)短。對(duì)這些解剖變異認(rèn)識(shí)不足，是造成BDI的常見(jiàn)原因。訛Calots三角解剖不清，急性膽囊炎、壞死性膽囊炎或長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎及萎縮性膽嚢炎，常導(dǎo)致Calots三角區(qū)組織廣泛炎性水腫，纖維組織粘連，瘢痕組織包繞，使Calots三角消失。肥胖患者Calots三角脂肪組織堆積，常導(dǎo)致解剖不清［4］。

3、訛?zāi)懩倚g(shù)野模糊，術(shù)中出血常使術(shù)野不清，若盲目鉗夾或縫扎大塊組織止血，極易造成BDI。訛?zāi)懩夜芙Y(jié)石嵌頓，如Mirizzi綜合征，易傷及肝管。膽囊管牽拉過(guò)度，易造成膽管成角鉗夾、結(jié)扎，部分橫斷損傷。訛手術(shù)不熟練，操作粗暴，過(guò)度自信，追求速度和小切口，配合不協(xié)調(diào)，切口選擇不當(dāng)，麻醉效果不適當(dāng)，手術(shù)野暴露不好等，均可成為BDI的因素。2膽管損傷的部位和類(lèi)型膽管損傷的部位常見(jiàn)于肝總管損傷、膽總管損傷、肝門(mén)部損傷、右肝管損傷和右副肝管損傷等，其中以肝總管損傷、膽總管損傷和右肝管損傷最常見(jiàn)。膽管損傷的類(lèi)型臨床常見(jiàn)BDI類(lèi)型為：①膽管橫斷或部分橫斷；②膽管切除或部分切除；③膽管成角或橫斷結(jié)扎;④B

4、DI性狹窄；⑤膽漏，其中以膽管橫斷最多見(jiàn)；少見(jiàn)的BDI類(lèi)型有穿孔、貫穿傷、鉗夾、縫扎、側(cè)壁和線性損傷等［5］。黃志強(qiáng)［6］將損傷平面和程度結(jié)合進(jìn)行分類(lèi)。按損傷膽樹(shù)平面分為3級(jí)：I，肝內(nèi)膽樹(shù)平面損傷（二級(jí)肝管分支及以上膽管）；II，圍肝門(mén)區(qū)BDI（膽嚢管與肝總管交界平面以上，包括一級(jí)膽管）：III，膽總管損傷。按損傷程度分為4級(jí)：A，部分性傷；B，橫斷性傷；C，橫斷性傷伴部分膽管組織缺損（另部分為肝管匯合部完整或缺失）；I），膽管狹窄。將損傷平面和程度結(jié)合，如nc是指肝門(mén)部膽管橫斷損傷伴膽管缺損。此分類(lèi)法未將膽囊管夾閉不全引起的膽漏列入BDI范E3醫(yī)源性膽管損傷的診斷若能及早發(fā)現(xiàn)和診

5、斷膽管損傷，可避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高療效，減少患者痛苦至關(guān)重要。術(shù)中膽管損傷的診斷手術(shù)野膽汁滲出，紗布黃染是術(shù)中診斷BDI的主要依據(jù)。若術(shù)中出現(xiàn)下列情況，也應(yīng)考慮發(fā)生BDI,應(yīng)仔細(xì)查找，必要時(shí)行術(shù)中膽道造影，明確診斷：①切下膽囊檢查膽囊管殘端時(shí)發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)管腔。②肝總管與膽總管連續(xù)性中斷。③處理膽囊三角附近時(shí)有膽汁滲出。④處理創(chuàng)面特別是肝門(mén)區(qū)時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在異常管腔［7］。遺憾的是多數(shù)患者BDI未能在手術(shù)中及早被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中及早發(fā)現(xiàn)和診斷BDI應(yīng)注意下列影響因素：①正常膽管管徑較細(xì)，管壁較薄加上麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，肝臟膽汁分泌暫時(shí)減少，致細(xì)小膽管或位置較隱蔽的BDI,術(shù)中無(wú)明

6、顯膽汁滲漏。②術(shù)中因出血而盲目鉗夾或大塊縫扎膽管③手術(shù)醫(yī)師操作粗暴和自信，膽囊切除后未仔細(xì)檢查膽管的完整性和連續(xù)性，有無(wú)膽汁滲漏，切除的膽囊是否有兩個(gè)口等［4］。以上影響因素應(yīng)引起術(shù)者注意。膽管損傷的術(shù)后早期診斷訛90%以上BDI不能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，DeWit等［8］認(rèn)為若患者在術(shù)后48h仍感覺(jué)不適，就應(yīng)進(jìn)一步了解是否有BDI的發(fā)生。AndrEi等［9］認(rèn)為膽囊切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，若24?48h后還未下降，要考慮是否有BDI的發(fā)生。？畿?訛BDI早期典型癥狀為：術(shù)后24h腹腔引流液為膽汁，或漏膽量逐日增多，出現(xiàn)膽汁性腹膜炎、反復(fù)發(fā)作性膽管炎、黃疽及膽汁糊，這是BDI最直接的證據(jù)。

7、但早期不易和毛細(xì)膽管損傷鑒別，若損傷早期膽汁漏出量較多，以后逐漸減少，則要考慮為毛細(xì)膽管損傷［10］;膽囊切除術(shù)后一般第2天即可開(kāi)始進(jìn)食，若患者不愿進(jìn)食，訴持續(xù)腹脹、腹痛，要考慮是否有膽漏、膽汁性腹膜炎；若術(shù)后手術(shù)區(qū)域反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，?？紤]繼發(fā)膽管部分梗阻；黃疽在BDI中也較常見(jiàn)，若術(shù)后出現(xiàn)阻塞性黃疽，進(jìn)行性加重，常見(jiàn)于膽管橫斷后近端結(jié)扎或膽管被縫扎［11］;此時(shí)不要將重點(diǎn)放在查找有無(wú)“肝炎”或其他原因，或過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)“順利”，而要考慮有無(wú)醫(yī)源性損傷致膽管梗阻或縫扎之