醫(yī)源性膽管損傷的治療

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1、醫(yī)源性膽管損傷的治療劉飛近年來(lái)隨著膽道于術(shù)在基層醫(yī)院普遍開展和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率有增加趨勢(shì)。1990年1月至2009年12月我院共收治醫(yī)源性膽管損傷44例，報(bào)告如下。臨床資料1.一般資料：本組男13例，女31例，年齡24?67歲，平均45歲。膽管損傷由單純膽囊切除引起33例(75%),膽囊切除、膽總管探查引起9例(20.5%),其它腹部手術(shù)引起2例(4.5%)O其屮急診手術(shù)損傷18例(41%),LC損傷5例(11.4%)o膽管損傷類型：肝(膽)總管橫斷口例(25%),膽總管結(jié)扎6例(LC鈦夾夾閉

2、2例，占13.6%),肝(膽)管側(cè)壁損傷20例(45.5%),硬化劑腐蝕1例(2.3%),損傷情況不明6例(13.6%)。膽管損傷后主要臨床表現(xiàn)：梗阻性黃疸21例(47.8%),反復(fù)發(fā)作性膽管炎13例(29.5%),膽外痿8例(18.2%),膽汁性肝硬化、門脈高壓癥2例(4.5%),合并結(jié)石21例(47.8%)。根據(jù)術(shù)前PTC、ERCP等影像學(xué)資料和術(shù)中所見，本組合并膽管狹窄39例，占88.6%0按Bismuth分型法I型5例(12.8%),II型20例(51.3%),III型13例(33.3%),IV型］例(2.6%)o2.治療：本

3、組膽管損傷44例共施行94次手術(shù)，末次手術(shù)施行膽腸吻合術(shù)35例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷并行膽道修復(fù)7例，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷行膽道修復(fù)或引流20例。以上27例中3例死于術(shù)后早期并發(fā)癥，18例于術(shù)后3月至2年內(nèi)出現(xiàn)膽道狹窄癥狀再次手術(shù)，再狹窄率66.7%。其余17例為術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)膽道狹窄癥狀而再次手術(shù)者。膽腸吻合術(shù)方式：肝總管十二指腸吻合13例，膽總管十二指腸吻合4例，肝總管空腸Roux-Y吻合11例，肝門膽管成形空腸Roux-Y吻合5例，左、右肝管整形空腸Roux-Y吻合2例。3?隨訪：術(shù)后38例隨訪1?9年，失訪3例，隨訪率92.7%。隨

4、訪期間因化膿性膽管炎和膽汁性肝硬化肝功能衰竭各死亡1例。療效優(yōu)者（無(wú)癥狀）20例，占52.6%；良（偶有膽管炎癥狀）12例，占31.6%；差（膽道再狹窄、反復(fù)發(fā)作膽管炎）6例，占15.8%o優(yōu)良率達(dá)83.9%o討論醫(yī)源性膽管損傷的處理一直是腹部外科的難題Z-,修復(fù)后的再狹窄率很高。文獻(xiàn)報(bào)道膽囊切除術(shù)中膽管損傷發(fā)牛率為0.12%?0.51%,而LC術(shù)中膽管損傷發(fā)生率高達(dá)1.09%（l）o近年來(lái)隨著基層醫(yī)院膽道手術(shù)的普遍開展及LC的應(yīng)用，膽管損傷的發(fā)生率冇增加趨勢(shì)。因此探討膽管損傷的原因及損傷后的處理具冇非常重要的意義。1.醫(yī)源性膽管損傷

5、的原因及預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷93.6%發(fā)生于膽道術(shù)后，而在膽道術(shù)中92%發(fā)生于膽囊切除術(shù)（2）。本組膽管損傷由膽道手術(shù)引起者達(dá)95.5%。因此必須認(rèn)識(shí)到膽囊切除術(shù)具有巨大的潛在危險(xiǎn)性。導(dǎo)致膽管損傷的具體原因，Johnsion概括為3點(diǎn)，即危險(xiǎn)的病理、危險(xiǎn)的解剖和危險(xiǎn)的手術(shù)〔3〕。膽囊炎時(shí)的病理變化導(dǎo)致組織充血、水腫、脆弱和致密粘連，膽囊局部病變?nèi)缃Y(jié)石嵌頓于膽囊頸部、Calot三角的炎癥粘連、Mirrizz綜合征等使肝門解剖關(guān)系辨認(rèn)不清，均增加了手術(shù)的困難和膽管損傷的可能性。本組膽管損傷由急診手術(shù)引起18例，占全部病例的41%。膽道的解剖

6、學(xué)變異較多見，而且術(shù)前一般無(wú)法得悉，全靠手術(shù)中的仔細(xì)解剖。常見的如膽囊管位置變異、低位開口的右側(cè)副肝管、異常起始和行經(jīng)不典型的肝右動(dòng)脈等均可導(dǎo)致誤傷膽總管。其屮最常見的是在膽囊切除術(shù)時(shí)未能充分注意膽囊管與膽總管間的關(guān)系或由于在鉗夾、切斷過(guò)分牽拉的膽囊管時(shí)誤傷膽總管。本組院內(nèi)損傷6例中，1例膽囊管直接開口于右肝管，1例存在低位開口的右側(cè)副肝管。此外，如切口選擇不當(dāng)，麻醉松弛不夠，照明不佳，病人過(guò)分肥胖,手術(shù)野顯露不佳等亦增加膽管損傷的可能性。但更為重耍的是與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、助手的配合、操作技術(shù)有關(guān)。本組基層醫(yī)院損傷38例，占全部病例86%o

7、近年來(lái)LC的廣泛開展造成膽管損傷的病例較前增加。LC造成膽管損傷的部位…般較高，且大多有一灼傷?壞死?穿孔?膽漏?腹膜炎緩慢和隱蔽的過(guò)程順序，使得診斷和處理較為困難〔4）。本組由LC造成膽管損傷5例，占近5年12例的42%O2例分別于LC術(shù)后7天和43天發(fā)現(xiàn)肝下區(qū)大量膽汁聚積，雖經(jīng)開腹引流，最終均發(fā)生嚴(yán)重的膽管狹窄，值得引起重視。預(yù)防：首先，思想上應(yīng)充分重視每一例膽囊切除術(shù)，充分認(rèn)識(shí)到其潛在危險(xiǎn)性，熟悉膽道系統(tǒng)的解剖與變異。其次，嚴(yán)格掌握膽囊切除術(shù)及LC的指征，LC必須由受過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)師進(jìn)行，必耍時(shí)應(yīng)屮轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中仔細(xì)解剖Cal

8、ot三角，充分確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈、肝總管、膽總管這四種結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系。避免意外出血時(shí)慌亂止血和大塊結(jié)扎組織，始終警惕損傷膽管的可能性。對(duì)粘連嚴(yán)重切除困難者，可行膽囊造痿或膽囊大部切除術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)務(wù)必檢查術(shù)野有無(wú)滲膽，