問診技巧與評分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化病人問診與問診規(guī)范方案

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1、專業(yè)技術(shù)資料整理分享問診技巧及評分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化病人問診及問診規(guī)范一、問診的概念及重要性問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集。問診的重要性何在？通過問診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過、既往健康及患病情況等，對現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對某些疾病的早期，患者尚無病理形態(tài)改變時先出現(xiàn)癥狀，有利于早期診斷疾病。二、問診的方法與技巧1、接觸病人時從禮節(jié)性交談開始，醫(yī)生先作自我介紹，語言親切和藹、友善，縮短醫(yī)患之間的距離，使問診能順利進行。2、問診一般從主訴開始，逐漸深入有目的、

2、有層次、有順序的進行詢問，如先問：“你哪里不舒服？”、“你這癥狀有多長時間（有多久）？”3、避免暗示性提問和逼問，暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂枒?yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”4、避免重復(fù)提問，提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽病人的回答。5、問診時醫(yī)生語言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如心悸、隱血、心絞痛、里急后重，尿頻尿急等。6、及時核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況，如病情與

3、時間，某些癥狀與檢查結(jié)果等，提高病史的真實性。三、問診內(nèi)容（住院病歷所要求的內(nèi)容）（一）一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等11項。（二）主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時間。如“活動后心悸氣短2年，下肢水腫2周。”記錄主訴要簡明，不可采用診斷用語（病名），如：“患心臟病2年”或“患糖尿病1年”。當(dāng)有下列兩種特殊情況時，可用以下方式記錄：①如病情沒有連續(xù)性時，可記錄“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，

4、2周來氣短、浮腫”；②如當(dāng)前無癥狀，診斷和入院目的又十分明確時，可記錄為“白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療”或“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療”。WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料整理分享（三）現(xiàn)病史：是病史的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程，必須認(rèn)真、詳細(xì)的詢問。1、起病的情況及患病的時間，詢問患者的疾病是急起還是緩起，不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等。有的起病緩慢，如肺結(jié)核、腫瘤等?；疾〉臅r間是指起病到就診或入院的時間，根據(jù)病人的情況可用年、月、日、時、分鐘計算。

5、2、主要癥狀特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。這些對于了解是何系統(tǒng)或器官的疾病及其病變的范圍和性質(zhì)有很大的幫助。例如消化性潰瘍，主要癥狀特點為上腹痛，其性質(zhì)為灼痛（或脹痛、隱痛），可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在數(shù)年中反復(fù)發(fā)作或緩解，秋末春初加重等特點。3、病因與誘因問診時盡可能了解本次發(fā)病的有關(guān)病因（如外傷、中毒、感染）或誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調(diào)等），有助于對疾病的診治和預(yù)防。4、病情的發(fā)展與演變指在患病過程中主要的癥狀加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀。例如肺結(jié)核合并肺氣腫的患

6、者?？稍诨顒雍髿獯伲缤蝗怀霈F(xiàn)胸痛和嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)考慮有自發(fā)性氣胸的可能。5、伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據(jù)。因為不同疾病可出現(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必須要問清伴隨癥狀診斷才有方向，例如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時，就應(yīng)該考慮急性膽道感染的可能。但是當(dāng)某一癥狀按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)將其記錄于現(xiàn)病史中以備進一步觀察，因為這種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。

7、6、診治經(jīng)過患者在本次就診前接受過其他醫(yī)療單位診治時，應(yīng)詢問作過什么檢查？結(jié)果如何？診斷什么病？用過什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時間）？療效如何？7、病程中的一般情況應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對全面評估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。（四）既往史既往史包括患者既往的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏史，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病，例如：冠心病和腦血管意外的患者應(yīng)詢問過去是否有過高血病史等。（

8、五）系統(tǒng)回顧它可幫助醫(yī)師在短的時間內(nèi)扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無因果關(guān)系。系統(tǒng)回顧的詢問包括下面10個器官、系統(tǒng)的癥狀：呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)，精神狀態(tài)。（六）個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、吸煙史、飲酒史，血吸蟲接觸史，有無不潔性交及性病