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《問(wèn)診技巧與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診與問(wèn)診規(guī)范》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、WORD格式問(wèn)診技巧及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診及問(wèn)診規(guī)范一、問(wèn)診的概念及重要性問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，又稱為病史采集。問(wèn)診的重要性何在？通過(guò)問(wèn)診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過(guò)、既往健康及患病情況等，對(duì)現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對(duì)某些疾病的早期，患者尚無(wú)病理形態(tài)改變時(shí)先出現(xiàn)癥狀，有利于早期診斷疾病。二、問(wèn)診的方法與技巧1、接觸病人時(shí)從禮節(jié)性交談開始，醫(yī)生先作自我介紹，語(yǔ)言親切和藹、友善，縮短醫(yī)患之間的距離，使問(wèn)診能順利進(jìn)行。2、問(wèn)診一般從主訴開始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問(wèn)，如先問(wèn)：“你哪里不舒服？”、“你這癥狀有多長(zhǎng)
2、時(shí)間（有多久）？”3、避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)，暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)應(yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”4、避免重復(fù)提問(wèn)，提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽病人的回答。5、問(wèn)診時(shí)醫(yī)生語(yǔ)言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如心悸、隱血、心絞痛、里急后重，尿頻尿急等。6、及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問(wèn)的情況，如病情與時(shí)間，某些癥狀與檢查結(jié)果等，提高病史的真實(shí)性。三、問(wèn)診內(nèi)容（住院病歷所要求的內(nèi)容）（一）一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地
3、址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等11項(xiàng)。（二）主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時(shí)間。如“活動(dòng)后心悸氣短2年，下肢水腫2周?！庇涗浿髟V要簡(jiǎn)明，不可采用診斷用語(yǔ)（病名），如：“患心臟病2年”或“患糖尿病1年”。當(dāng)有下列兩種特殊情況時(shí)，可用以下方式記錄：①如病情沒(méi)有連續(xù)性時(shí)，可記錄“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，2周來(lái)氣短、浮腫”；②如當(dāng)前無(wú)癥狀，診斷和入院目的又十分明確時(shí)，可記錄為“白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療”或“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療”。專業(yè)技術(shù)整理分享WORD格式（三）現(xiàn)病史：是病史
4、的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程，必須認(rèn)真、詳細(xì)的詢問(wèn)。1、起病的情況及患病的時(shí)間，詢問(wèn)患者的疾病是急起還是緩起，不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等。有的起病緩慢，如肺結(jié)核、腫瘤等?；疾〉臅r(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間，根據(jù)病人的情況可用年、月、日、時(shí)、分鐘計(jì)算。2、主要癥狀特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。這些對(duì)于了解是何系統(tǒng)或器官的疾病及其病變的范圍和性質(zhì)有很大的幫助。例如消化性潰瘍，主要癥狀特點(diǎn)為上腹痛，其性質(zhì)為灼痛（或脹痛、隱痛），可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在數(shù)年中反復(fù)發(fā)作或緩解，秋末春初加重
5、等特點(diǎn)。3、病因與誘因問(wèn)診時(shí)盡可能了解本次發(fā)病的有關(guān)病因（如外傷、中毒、感染）或誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調(diào)等），有助于對(duì)疾病的診治和預(yù)防。4、病情的發(fā)展與演變指在患病過(guò)程中主要的癥狀加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀。例如肺結(jié)核合并肺氣腫的患者常可在活動(dòng)后氣促，如突然出現(xiàn)胸痛和嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)考慮有自發(fā)性氣胸的可能。5、伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據(jù)。因?yàn)椴煌膊】沙霈F(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個(gè)癥狀無(wú)法判斷是哪種疾病，必須要問(wèn)清伴隨癥狀診斷才有方向，例如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)
6、黃疸和休克時(shí)，就應(yīng)該考慮急性膽道感染的可能。但是當(dāng)某一癥狀按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記錄于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。6、診治經(jīng)過(guò)患者在本次就診前接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)作過(guò)什么檢查？結(jié)果如何？診斷什么病？用過(guò)什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時(shí)間）？療效如何？7、病程中的一般情況應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。（四）既往史既往史包括患者既往的健康狀況和曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。?/p>
7、、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏史，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病，例如：冠心病和腦血管意外的患者應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去是否有過(guò)高血病史等。（五）系統(tǒng)回顧它可幫助醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無(wú)因果關(guān)系。系統(tǒng)回顧的詢問(wèn)包括下面10個(gè)器官、系統(tǒng)的癥狀：呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)，精神狀態(tài)。（六）個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、吸煙史、飲酒史，血吸蟲接觸史，有無(wú)不潔性交及性病史。專業(yè)技術(shù)整理分享W
