遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診治要點(diǎn)

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1、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診治要點(diǎn)　　1.1一般資料　　本組36例中，男26例，女10例；年齡16～59歲，平均年齡34.8歲。致傷原因：車禍傷21例，墜落傷9例，打擊傷6例。受傷方式：加速傷9例，減速傷20例，復(fù)合性損傷7例。著力部位：頂部5例，枕部10例，顳部12例，額部6例，額顳部3例。合并顱骨骨折21例，其中線形骨折13例，凹陷性骨折8例。合并原發(fā)性腦積水1例。入院時(shí)GCS評分13～15分18例，9～12分13例，8分以下5例。傷后無昏迷史10例，昏迷30min內(nèi)18例，昏迷30min～2h5例，持續(xù)昏迷3例。雙側(cè)瞳孔不等大5例，頭痛、嘔吐8例。一側(cè)錐體束征陽性5例

2、?！　?.2遲發(fā)性血腫的部位和血腫量　　首次頭顱CT檢查于傷后30min～30h內(nèi)完成，結(jié)果正常者8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦挫裂傷13例，顱內(nèi)血腫合并對側(cè)或附近腦挫裂傷10例。入院后病情變化復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，其中3天內(nèi)發(fā)現(xiàn)者30例，3天后發(fā)現(xiàn)者6例。血腫位于顳部10例，額頂部5例，額顳部7例，顳頂部8例，頂部4例，枕部2例。血腫量10～130ml，其中30ml以上者19例。19例遲發(fā)性血腫位于對沖部位（53%），17例位于著力部位及附近（47%）?！　?.3方法與結(jié)果　　本組發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫前手術(shù)治療9例，非手術(shù)治療27例。發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫后手術(shù)治療21例，15

3、例因出血量少而未手術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好18例，一側(cè)肢體輕癱7例，偏癱5例，死亡5例，總死亡率為14%?！　?討論　　2.1遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的形成機(jī)制　　遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時(shí)間后，又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)的血腫或于清除顱內(nèi)血腫一段時(shí)間后，又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)的血腫［1］。其病因與發(fā)病機(jī)制目前尚無一致意見。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：顱腦傷早期，因腦腫脹、腦水腫或顱內(nèi)高壓對出血源血管起壓迫作用，或因低血壓或腦灌注壓不足，出血少而緩慢，或者暫時(shí)血止，所以受傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)CT檢查可無血腫發(fā)現(xiàn)。隨著治療介入，腦水腫解除，顱內(nèi)壓下降，原來破裂受壓的血

4、管出血加速；或因有效循環(huán)血量的補(bǔ)充，血壓回升，腦灌注壓恢復(fù)，暫時(shí)閉塞的破裂腦血管又重新開放出血；或血管壁受損而未破裂，因壓力改變或代謝產(chǎn)物引起血管痙攣而破裂，形成遲發(fā)性血腫。遲發(fā)性血腫的形成與患者腦組織的生理結(jié)構(gòu)也有關(guān)系：老年人由于腦萎縮，腦溝較寬深，腦外傷使腦組織在顱內(nèi)的活動度大，更易導(dǎo)致腦挫裂傷，而且老年人血管脆性大，彈性差，傷后自身壓迫止血的作用也差，所以，老年人更易發(fā)生遲發(fā)性血腫?！　?.2診斷和治療　　根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］，該病的死亡率及致殘率較高。原發(fā)性腦損傷的程度、年齡、瞳孔變化、確診時(shí)間及術(shù)前意識水平是影響其預(yù)后的主要因素［4］。而早期診斷、爭取在

5、腦組織發(fā)生不可逆壞死前解除壓迫尤為重要。本組36例患者均通過嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)復(fù)查頭顱CT而確診遲發(fā)性血腫。其中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大和擴(kuò)大者8例，意識障礙加深伴煩躁12例，頭痛、嘔吐加劇7例，癲癇發(fā)作2例，一側(cè)肢體活動障礙伴錐體束征陽性7例。36例患者中，23例出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢。結(jié)合文獻(xiàn)［5］，我們認(rèn)為，臨床出現(xiàn)以下情況應(yīng)予警惕：(1)意識障礙加重；(2)患者出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、嘔吐劇烈，且經(jīng)脫水等處理曾一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)；(3)病程中出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；(4)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)患者血壓升高，脈搏減慢；(5)傷后出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，尤其是局限性藥物難以控制時(shí)；(6)

6、第一次血腫清除后病情無好轉(zhuǎn)或漸惡化。遲發(fā)性血腫發(fā)生最短時(shí)間為6h，最長1年，80%以上發(fā)生在2周以內(nèi)，發(fā)病高峰在腦挫裂傷后3天內(nèi)或清除血腫突然減壓之后［6］。因此，凡急性顱腦外傷患者，在傷后3天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，不定期的做頭顱CT檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，已確診且有手術(shù)指征的患者，應(yīng)及早手術(shù)治療，改善預(yù)后?！　?.3遲發(fā)性血腫與術(shù)中急性腦膨出的關(guān)系　　部分病例的遲發(fā)性血腫出現(xiàn)于首次手術(shù)的當(dāng)時(shí)［7］。因此，手術(shù)中遲發(fā)性血腫與術(shù)中急性腦膨出的關(guān)系日益受到臨床關(guān)注。江基堯教授等統(tǒng)計(jì)資料顯示，術(shù)中發(fā)生遲發(fā)性血腫是顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因之一［8］，并認(rèn)為有以下影

7、像學(xué)特征的患者易發(fā)生術(shù)中遲發(fā)性血腫：（1）頭顱CT顯示中線移位＞1cm；（2）腦挫裂傷嚴(yán)重或已經(jīng)形成顱內(nèi)小血腫；（3）對側(cè)骨折線寬＞3cm，并與硬腦膜動脈走行交叉；（4）對側(cè)硬膜或硬膜下已形成小血腫。因此，術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，特別是術(shù)中有上述影像學(xué)特征時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)中發(fā)生遲發(fā)性血腫的可能。處理原則是：緩慢降低顱內(nèi)壓；保護(hù)好膨出的腦組織，禁忌強(qiáng)行關(guān)顱；探查易發(fā)生遲發(fā)性血腫的部位，徹底清除血腫后再處理腦膨出，有條件者術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT有助于早期診斷和治療?！　　緟⒖嘉墨I(xiàn)】　　1王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，339-3