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1、外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫診治研究進(jìn)展博白縣人民醫(yī)院廣西博白537600摘要：外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，其產(chǎn)生與腦挫裂傷、減速性損傷、高血壓病、創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及填塞效應(yīng)等多種因素有關(guān)。傷后24~72h是血腫形成高峰期，如不及時(shí)處理患者預(yù)后多較差。重視引發(fā)外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的高危因素，掌握其常見臨床癥狀及體征、影像學(xué)特點(diǎn)等，有利于木病的早期診斷與治療，對(duì)提高患者存活率，改善預(yù)后意義重大。關(guān)鍵詞：外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；發(fā)病機(jī)制；診斷；治療；進(jìn)展夕卜傷性顱內(nèi)血腫為神經(jīng)外科常見病及多發(fā)病，而外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(delayedtraumat
2、icintracranialhematoma,DTICH)臨床發(fā)牛率貝!J并不高，其發(fā)牛率約占顱腦損傷的1.37%-10%,但因其具有一定的隱匿性，臨床易誤診,再加上疾病木身兇險(xiǎn)、病情多突變，救治起來(lái)較為困難，故致殘率及致死率均較高⑴。早期診斷，盡量在病情進(jìn)展至不可逆病變前采取合適的方法進(jìn)行救治是提高患者存活率與牛存質(zhì)量的關(guān)鍵［2］。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展與普及，DTICH的早期診斷與治療水平也有了很大進(jìn)展⑶。一、DTICH概述DTICH最早于1977年由French與Dublin提出，指的是頭部受到創(chuàng)傷后,首次CT檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，而在
3、以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在清除血腫后一段時(shí)間又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫［4］。DTICH不僅局限于腦內(nèi)，也可單獨(dú)出現(xiàn)在硬膜外或出現(xiàn)在硬膜下、腦室內(nèi)，但仍以腦內(nèi)血腫最為常見。DTICH多發(fā)生于枕部或枕頂部致傷者，以腦挫裂傷與額葉顓葉對(duì)沖傷多見⑸。傷后24~72h是血腫形成高峰期，隨著醫(yī)療水平的提高，傷后搶救時(shí)間明顯縮短，故首次CT檢查時(shí)間相應(yīng)提前，故早期顱內(nèi)血腫的發(fā)牛率有一定程度下降，但DTICH的發(fā)生率則相應(yīng)有所上升⑹。DTICH輕者僅有頭暈、頭痛等表現(xiàn)，但多數(shù)患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐加劇、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、煩躁等癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)昏迷、腦疝等［7
4、］。因首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)血腫或因血腫已經(jīng)清除，患者又多存在不同程度意識(shí)障礙，故常表現(xiàn)為早期相對(duì)正常而易被忽視，后因病情突變或逐漸惡化導(dǎo)致患者的死亡率與致殘率上升。DTICH的診斷在CT出現(xiàn)之前，主要依據(jù)臨床癥狀及尸檢，而在CT出現(xiàn)以后，其診斷則主要依據(jù)CT檢查結(jié)果［8］。二、發(fā)病機(jī)制迄今為止，DTICH的發(fā)病機(jī)制仍尚未明確，概括起來(lái)有以下幾方面。①外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血：與動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血一樣，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔岀血產(chǎn)生后可引發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致小動(dòng)脈各層組織出現(xiàn)缺血及壞死，最終血管破裂出血后形成血栓［9］。②血管舒縮功能障礙：其產(chǎn)生可導(dǎo)致腦血管滲
5、透性增加，引起血管壁壞死、破裂及岀血，最終融合成血腫［10］o③保護(hù)性機(jī)制學(xué)說(shuō)：腦外傷發(fā)生后，因腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)血腫等可引發(fā)顱內(nèi)壓增高，對(duì)撕裂血管起到壓迫止血作用，無(wú)或僅形成少量血腫，隨著吋間的延長(zhǎng)與強(qiáng)力脫水、血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等降顱壓治療后，患者顱內(nèi)壓可迅速降低，腦水腫與腦組織腫脹減輕，腦保護(hù)機(jī)制對(duì)出血部位的填塞作用消失，原已破裂的血管、靜脈竇、板障又迅速出血，而喪失自主調(diào)節(jié)作用的小血管也會(huì)因血管內(nèi)外壓力差加大而破裂出血,形成遲發(fā)性血腫［11］。④凝血機(jī)制障礙：顱腦損傷后，大量促凝血酶原激酶入血，可激發(fā)外源性凝血通路，腦血管內(nèi)皮損傷則可
6、激活內(nèi)源性凝血通路，發(fā)生纖溶亢進(jìn)，引起消耗性凝血機(jī)制障礙，引發(fā)顱內(nèi)繼發(fā)岀血進(jìn)而形成血腫［12］o⑤腦挫裂傷：腦挫裂傷是DTICH產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)。腦挫裂傷發(fā)生后，可引起二氧化碳于局部蓄積，釋放酶的副產(chǎn)物與腦血管痙攣，那些較為脆弱的血管壁容易出現(xiàn)破裂出血，最終引起顱內(nèi)血腫。⑥顱骨骨折：顱骨骨折后顱骨板障靜脈出血或損傷腦膜中動(dòng)脈分支出血進(jìn)而導(dǎo)致血腫。硬腦膜也可因受到?jīng)_擊而自骨膜剝離引起蛛網(wǎng)膜顆粒出血進(jìn)而形成血腫［13］o三、診斷1?臨床癥狀及體征DTICH多數(shù)是通過(guò)觀察患者的意識(shí)變化而發(fā)現(xiàn)的，患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，表明有進(jìn)行性腦受壓情況存在，提示腦水腫
7、加重或顱內(nèi)血腫持續(xù)增大。傷后出現(xiàn)中間清醒期是硬腦膜外血腫發(fā)生的典型表現(xiàn)，通常中間清醒期為傷后6-12ho對(duì)于意識(shí)障礙程度的判斷可采用問話、疼痛刺激、壓眶反射、格拉斯哥評(píng)分方式進(jìn)行［14］o瞳孔是反映腦外傷患者顱內(nèi)病情的窗口，能較早反映是否存在顱內(nèi)血腫。DTICH多發(fā)部位是額穎部，當(dāng)顱內(nèi)血腫達(dá)到一-定量吋，容易出現(xiàn)小腦幕切跡疝，導(dǎo)致瞳孔變化［15］o早期顱內(nèi)血腫，患側(cè)瞳孔可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍或是先縮小如針尖尢僅持續(xù)數(shù)分鐘，隨著血腫量增大，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔逐漸散大，光反射隨之減弱其至消失，一般是腦疝先兆。腦外傷引起的顱內(nèi)壓增高，循環(huán)受阻，出現(xiàn)腦缺氧，引起代
8、償性血壓升高，呼吸脈搏減緩，即出現(xiàn)Cushing氏反應(yīng)，是顱內(nèi)血腫重要的診斷依據(jù)。顱內(nèi)壓上升的主要臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈加重，
