慢性收縮性心力衰竭治療指南

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1、慢性收縮性心力衰竭治療指南更新時(shí)間?2007-11-29

2、作者?中華心血管病雜志編輯委員會(huì)

3、來(lái)源?中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)內(nèi)容摘要心力衰竭患者治療流程圖　一、心力衰竭患者的臨床評(píng)定（一）臨床評(píng)估1、心臟病性質(zhì)及程度判斷?收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為:①左心室增大、左心室收縮末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。②有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征。③有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。（1）根據(jù)病史及體格檢查,提供各種心臟病的病因線索,如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。根據(jù)臨床癥狀及體征

4、判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。（2）二維超聲心動(dòng)圖(2ＤＥ)及多普勒超聲檢查:①診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。②定量或定性房室內(nèi)徑,心臟幾何形狀,室壁厚度,室壁運(yùn)動(dòng),心包、瓣膜及血管結(jié)構(gòu),瓣膜狹窄定量、關(guān)閉不全程度,測(cè)量ＬＶＥＦ,左室舒張末期容量(ＬＶＥＤＶ)和收縮末期容量(ＬＶＥＳＶ)。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,ＬＶＥＦ≤40%為左室收縮功能不全。ＬＶＥＦ還能鑒別收縮功能不全或其他原因引起的心力衰竭。④ＬＶＥＦ及ＬＶＥＳＶ是判斷收縮功能和預(yù)后的最有價(jià)值的指標(biāo)。左室收縮末期容量指數(shù)(ＬＶＥＳ

5、ＶＩ=ＬＶＥＳＶ/體表面積)達(dá)45ml/ｍ2的冠心病患者,其死亡率增加3倍。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。在左室擴(kuò)大、呈球形及左室短徑已大于長(zhǎng)徑的1/2時(shí),通過(guò)Ｍ型超聲心動(dòng)圖左室短徑的測(cè)量,用立方法計(jì)算左室容量及ＬＶＥＦ顯然有很大的局限性,尤其當(dāng)存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí),Ｍ型心臟超聲測(cè)量會(huì)產(chǎn)生誤差,故推薦采用2ＤＥ的改良Simpson法測(cè)量左室容量及ＬＶＥＦ。2ＤＥ與造影或尸檢比較,測(cè)量左室容量和ＬＶＥＦ相關(guān)較好,但準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的采集取決于心室圖像內(nèi)膜的清晰度,并要求有較好的重復(fù)性。在某些老齡、肥胖和肺氣腫

6、患者,獲得滿意的2ＤＥ圖像較為困難,故臨床應(yīng)用受到一定的限制。由于超聲檢查簡(jiǎn)便、價(jià)廉、便于床旁檢查及重復(fù)檢查,故左室功能的測(cè)定還是以2ＤＥ最為普遍。(3)核素心室造影及核素心肌灌注顯像:核素心室造影可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、ＬＶＥＦ及室壁運(yùn)動(dòng)。核素心肌灌注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死,對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病有一定幫助。(4)Ｘ線胸像:提供心臟增大,肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。(5)心電圖:提供既往心肌梗死,左室肥厚,廣泛心肌損害及心律失常信息。(6)冠狀動(dòng)脈造影:有心絞痛或既往有心肌梗死,需血

7、管重建者或臨床懷疑冠心病者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影,也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。但冠狀動(dòng)脈造影不能判斷存活心肌。存活心肌的評(píng)估對(duì)陳舊性心肌梗死患者血管重建的必要性至關(guān)重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。(7)目前應(yīng)用于臨床判斷存活心肌的方法有:①刺激心肌收縮力儲(chǔ)備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)(ＤＳＥ)。②)核素心肌灌注顯像(201Ｔｌ和99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩＳＰＥＣＴ)及代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖(ＦＤＧ)判斷心肌活性的正電子發(fā)射斷層攝影(ＰＥＴ)。小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估存

8、活心肌的臨床應(yīng)用價(jià)值已為臨床所公認(rèn),其診斷存活心肌的敏感性為80%～85%,特異性為85%。由于方法簡(jiǎn)便、安全、價(jià)格低廉,可作為評(píng)估存活心肌的首選方法。201Ｔｌ再注射心肌顯像是一種比較可靠的評(píng)價(jià)存活心肌的方法。硝酸酯99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩ心肌顯像可提高評(píng)價(jià)存活心肌的準(zhǔn)確性。核素診斷心肌存活性的敏感性為90%,特異性70%。ＰＥＴ灌注、代謝顯像是評(píng)價(jià)存活心肌的最可靠的無(wú)創(chuàng)方法,但價(jià)格昂貴,技術(shù)復(fù)雜,目前尚不能成為常規(guī)檢查手段。（8）心肌活檢:對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限,有助于明確心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變

9、的診斷。2、心功能不全的程度判斷（1）ＮＹＨＡ心功能分級(jí):Ⅰ級(jí):日?；顒?dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。Ⅱ級(jí):日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。Ⅲ級(jí):低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。Ⅳ級(jí):在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。心力衰竭患者的ＬＶＥＦ與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。（2）6min步行試驗(yàn):在特定的情況下,測(cè)量在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)步行的距離。雖然心力衰竭患者在6min內(nèi)步行的距離可能受到醫(yī)師誘導(dǎo)或患者的主觀能動(dòng)性的影響,但此方法安全、簡(jiǎn)便、易行,已逐漸在臨床應(yīng)用。6mim步行距離不但能評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力,而且可預(yù)測(cè)患者

10、預(yù)后。ＳＯＬＶＤ(StudiesofLeftVentricularDysfunction)試驗(yàn)亞組分析顯示,6min步行距離短的與距離長(zhǎng)的患者比較,在8個(gè)月的隨診期間,死亡率前者為10.23%,后者為2.99%(Ｐ=0.01);心力衰竭的住院率,前者為22.16%,后者為1.99%(Ｐ<0.0001),提示6min步行距離短的患者預(yù)后差。3、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷?每次隨診時(shí)應(yīng)記錄患者的體重,注意頸靜脈充盈的程度及肝頸靜脈回流征,并注意肺