慢性收縮性心力衰竭治療指南.doc

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1、慢性收縮性心力衰竭治療指南屮華醫(yī)學會心血管病學分會屮華心血管病雜志編輯委員會一、心力衰竭患者的臨床評定(%1)臨床評估1、心臟病性質及程度判斷收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為：①左心室增大、左心室收縮末期容量增加及LVEFW40%o②有基礎心臟病的病史、癥狀及體征。③有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。(1)根據(jù)病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。根據(jù)臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。(2)二維超聲心動圖(2DE)及多普勒超聲檢杳:①診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。②定量或定性房室內徑,心臟幾何形狀

2、，室壁厚度，室壁運動,心包、瓣膜及血管結構，瓣膜狹窄定量、關閉不全程度，測量LVEF,左室舒張末期容量(LVEDV)和收縮末期容量(LVESV)。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,LVEFW40%為左室收縮功能不全。LVEF還能鑒別收縮功能不全或其他原因引起的心力衰竭。④LVEF及LVESV是判斷收縮功能和預示的最有價值的指標。左室收縮末期容量指數(shù)(LVESVI二LVESV/體表面積)達45ml/m2的冠心病患者，其死亡率增加3倍。⑤為評價治療效果提供客觀指標。在左室擴大、呈球形及左室短徑已大于長徑的1/2時，通過M型超聲心動圖左室短彳仝的測量，用立方法計算左室容量及LV

3、EF顯然有很大的局限性，尤其當存在節(jié)段性室壁運動異常時，M型心臟超聲測量會產(chǎn)生誤差，故推薦采用2DE的改良Simpson法測量左室容量及LVEFO2DE與造影或尸檢比較，測量左室容量和LVEF相關較好，但準確數(shù)據(jù)的采集取決于心室圖像內膜的清晰度，并要求有較好的重復性。在某些老齡、肥胖和肺氣腫患者，獲得滿意的2DE圖像較為困難，故臨床應用受到一定的限制。由于超聲檢查簡便、價廉、便于床旁檢杳及重復檢杏，故左室功能的測定還是以2DE最為普遍。(3)核素心室造影及核素心肌灌注顯像：核素心室造影可準確測定左室容量、LVEF及室壁運動。核素心肌淋注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死，對鑒別

4、擴張世心肌病和缺血性心肌病有一?定幫助。(4)X線胸像:提供心臟增大，肺淤血.、肺水腫及原有肺部疾病信息。(5)心電圖:提供既往心肌梗死，左室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常信息。(6)冠狀動脈造影：冇心絞痛或既往有心肌梗死，需血管重建者或臨床懷疑冠心病者丿垃行冠狀動脈造影，也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。但冠狀動脈造影不能判斷存活心肌。存活心肌的評佔對陳III性心肌梗死患者血管重建的必要性至關重要。有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。(1)日前應用于臨床判斷存活心肌的方法有:①刺激心肌收縮力儲備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗(DSE)o②)核索心肌灌注顯像(

5、201T1和"Tcm-MIBISPECT)及代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖(FDG)判斷心肌活性的正電了發(fā)射斷層攝影(PET)。小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗評估存活心肌的臨床應用價值已為臨床所公認，其診斷存活心肌的敏感性為80%?85%,特異性為85%。由于方法簡便、安全、價格低廉，可作為評估存活心肌的首選方法T1再注射心肌顯像是一種比較可靠的評價存活心肌的方法。硝酸酯9°Tcm'MIBI心肌顯像可提高評價存活心肌的準確性。核素診斷心肌存活性的敏感性為90%,特異性70%oPET灌注、代謝顯像是評價存活心肌的最可靠的無創(chuàng)方法，但價格昂貴，技術復雜，□前尚不能成為常規(guī)檢查手段

6、。(2)心肌活檢:對不明原因的心肌病診斷價值有限，有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。2、心功能不全的程度判斷(1)NYHA心功能分級：1級：口?；顒訜o心力衰竭癥狀。II級：LI?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。III級：低于LI?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。IV級：在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。心力衰竭患者的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。(2)6min步行試驗：在特定的情況下，測量在規(guī)定的時問內步行的距離。雖然心力衰竭患者在6min內步行的距離可能受到醫(yī)師誘導或患者的主觀能動性的影響，但此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床丿應川。6mim步行距離不但能評定患者

7、的運動耐力，而且可預測患者預麻。S0LVD(StudiesofLeftVentricularDysfunction)試驗亞組分析顯示,6min步彳亍距離短的與距離長的患者比較，在8個月的隨診期間，死亡率前者為10.23%,后者為2.99%(P=0.01);心力衰竭的住院率，前者為22.16%，后者為1.99%(P<0.0001)，提示6min步行距離短的患者預示羞。3、液體潴留及其嚴重程度判斷每次隨診時應記錄患者的體重，注意頸靜脈充盈的程度及肝頸靜脈冋流征，并注意肺和肝充血的稈度(肺部啰音，肝臟腫大)，檢杳下肢和紙部水腫，腹部