老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期血管內(nèi)栓塞治療

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1、老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期血管內(nèi)栓塞治療作者：哈文波崔立山宿鵬飛趙剛【摘要】目的評(píng)價(jià)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期(3d以內(nèi))血管內(nèi)栓塞治療的臨床效果。方法采用血管內(nèi)介入性微彈簧圈栓塞術(shù)，對(duì)老年33例36枚顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)行急診治療(3d內(nèi))，其中1例寬頸動(dòng)脈瘤采用Neuroform3支架輔助技術(shù)栓塞。結(jié)果在33例患者的36枚動(dòng)脈瘤栓塞中完全栓塞25枚(69.4%)，近全栓塞9枚(25%)，部分栓塞2枚(5.6%)。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例，繼續(xù)栓塞后達(dá)到了基本致密填塞。另1例術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，給予尿激酶動(dòng)脈溶栓，血管再通。病殘率為12%，2例(6%)死于肺感染。結(jié)論血

2、管內(nèi)介入治療急性期老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是安全，有效的;積極、及時(shí)的栓塞治療可有效防止動(dòng)脈瘤再破裂?！娟P(guān)鍵詞】老年;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;栓塞;微彈簧圈顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位原因，好發(fā)于中老年人。而老年人多合并高血壓、糖尿病等慢性病，不能耐受開顱手術(shù)的打擊，致殘率、病死率明顯升高。再出血、血管痙攣和其他并發(fā)癥是造成患者死亡的主要原因。早期，血管內(nèi)治療僅適用于動(dòng)脈瘤形態(tài)和部位不適合手術(shù)夾閉或臨床狀態(tài)較差的患者。隨著導(dǎo)管技術(shù)和栓塞材料的不斷改進(jìn)，血管內(nèi)技術(shù)逐漸成熟，已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法〔1〕。本文收集我院2007年1月至2009年12月間

3、年齡≥60歲顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂病人33例，均于急性期(3d內(nèi))行血管內(nèi)栓塞治療，現(xiàn)分析其臨床療效?！　?資料與方法　　1.1一般資料33例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，男14例，女19例;年齡60～81歲，中位年齡69.1歲。均因自發(fā)性SAH就診，其中1例為二次出血。按HuntHess分級(jí)：I級(jí)8例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例。有高血壓病史者23例，有糖尿病病史者12例;慢性肺氣腫2例，慢性腎功能不全1例。　　1.2影像學(xué)檢查33例患者均經(jīng)CT檢查示SAH，經(jīng)全腦血管造影顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤36枚。其中前交通動(dòng)脈14枚，后交通動(dòng)脈10枚，大腦中動(dòng)脈分歧部3枚，椎基底動(dòng)脈3枚

4、，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段1枚，假性動(dòng)脈瘤2例，多發(fā)動(dòng)脈瘤3例。動(dòng)脈瘤腔最大徑<5mm17枚，5～10mm11枚>11mm3枚，>15mm2枚。瘤頸寬度>4mm或頸/瘤>1/2的寬頸動(dòng)脈瘤2枚。所有患者于首次發(fā)病后或二次出血3d內(nèi)經(jīng)全腦血管造影評(píng)估后，行血管內(nèi)介入治療?！　?.3治療方法在全麻下實(shí)施手術(shù)治療。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6F股動(dòng)脈鞘，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管與連接有高壓輸液袋的Y閥相接，在超滑泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下選擇進(jìn)入責(zé)任血管至最高水平(沒有造影劑滯留)行正側(cè)位造影，明確顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并確定好動(dòng)脈瘤治療的最佳工作角度。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)及其與載瘤

5、動(dòng)脈的關(guān)系，進(jìn)行微導(dǎo)管(Echelon10)和微導(dǎo)絲(Silverspeed10)的塑型與成型，前交通動(dòng)脈瘤的插管難度較大，微導(dǎo)管第一個(gè)彎的長(zhǎng)度為動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑的一半加上載瘤動(dòng)脈的直徑，將微導(dǎo)絲頭端彎成兩個(gè)相反方向的弧度有助于微導(dǎo)絲進(jìn)入大腦前動(dòng)脈。在工作角度，通過路徑圖引導(dǎo)下順微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管引入動(dòng)脈瘤體內(nèi)，操作視野盡量放大。微導(dǎo)管通過Y閥連接于另一高壓輸液袋，持續(xù)慢速灌注沖洗。確定微導(dǎo)管到位，通過靜脈給肝素3000U,即可置入微彈簧圈(圖1A)。所用的微彈簧圈包括電解脫GDC與機(jī)械解脫MTI(ev3公司)。第1個(gè)彈簧圈的大小應(yīng)與動(dòng)脈瘤的內(nèi)徑一致，尤其寬頸動(dòng)脈瘤第1

6、個(gè)圈可用3D型;隨后根據(jù)需要逐一選擇小一規(guī)格的彈簧圈(圖1B);逐漸從外圈向內(nèi)填塞，直至致密填塞(圖1C、D)。每一彈簧圈到位準(zhǔn)備解脫前均做造影，以確保彈簧圈位于瘤內(nèi)、載瘤動(dòng)脈保持通暢。必要時(shí)在輸送彈簧圈的過程中調(diào)整微導(dǎo)管的張力與彈簧圈，尤其前交通動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈等路徑較遠(yuǎn)且彎曲度較大的部位，微導(dǎo)管頭端較易被頂出動(dòng)脈瘤體，可以適當(dāng)加一些張力。但在第1個(gè)彈簧圈送人前適當(dāng)回撤微導(dǎo)管，以免微導(dǎo)管張力過大而頂破動(dòng)脈瘤。全部患者術(shù)中應(yīng)用全身肝素化，通常在置入第1個(gè)彈簧圈前使用肝素，首次使用3000～4000U，以后每隔1h追加1000U?！　⌒g(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血2例，為前

7、交通動(dòng)脈瘤。在放入第1個(gè)彈簧圈時(shí)發(fā)現(xiàn)彈簧圈突出動(dòng)脈瘤形態(tài)邊緣(圖2A)，怕撕裂動(dòng)脈瘤只能繼續(xù)填塞，造影顯示造影劑外溢。迅速填塞另兩枚彈簧圈，造影顯示造影劑外溢停止(圖2B)，達(dá)到了完全閉塞(圖2C、D)。用硫酸魚精蛋白中和肝素。全麻停止后患者自主呼吸恢復(fù)，復(fù)查CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血略增多。術(shù)后給予解痙，行腰池引流1g，1次/d，6～8g，1次/d，6～12個(gè)月?！　?例寬頸頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤，交換導(dǎo)絲超選入大腦中動(dòng)脈后(圖4A)，置入Neuroform3支架45mm×30mm1枚。采用順序式，應(yīng)用微導(dǎo)管，經(jīng)過支架孔超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，繼續(xù)填入彈簧圈(圖4B)，

8、至動(dòng)脈瘤近全閉塞(圖4C、D)?；颊咝g(shù)