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1、糖尿病合并高血壓的降壓藥物治療進/PC李延銘(遼寧省木溪市鐵路醫(yī)院內(nèi)分泌科遼寧木溪117000)【摘要】糖尿病和高血壓常常并存，易導致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭和腎功能袞竭等。對糖尿病合并高血壓患者，應(yīng)根據(jù)心血管危險因素和靶器官損害的程度以及合并疾病情況選擇降壓藥物。木文介紹常用的降壓藥物及其在糖尿病合并高血壓患者治療中的應(yīng)用進展?！娟P(guān)鍵詞】高血壓糖尿病降壓藥物【中圖分類號】R544.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-50S5(2013)38-0062-02有研究表明，在中國糖尿病患者中約有40%-50%會發(fā)生高血壓［1］。高血壓和糖尿病同時存在、共同作用會加快對心血管系統(tǒng)的損害，由
2、此導致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，使糖尿病患者提前病殘并提高死亡風險7.2倍［2］。因此，及時合理的降壓對糖尿病合并高血壓患者尤為重要。木文就近年來糖尿病合并高血壓的降壓藥物治療進展作一綜述。1.降壓目標2010年中國高血壓防治指南認為一般糖尿病患者的降壓目標為<130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是<140/90mmHg。然而，根據(jù)近幾年的研究，過于嚴格降壓反而會增加患者風險。著名的美國“ACCORD”研宄表明，在新發(fā)糖尿病患者中，無論有無心血管疾病，血壓水平控制過低、尤其是＜110/75mmHg時，全因死亡率反而提
3、高。所以2013年歐洲高血壓學會發(fā)表的高血壓管理指南推薦，糖尿病合并高血壓患者的降壓目標為＜140/90mmHg,與普通高血壓患者的降壓目標一致。目前中國高血壓防治指南降壓目標尚未做出相應(yīng)更新。2.降壓藥物2.1腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI和血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)降壓作用明確，ACEI通過抑制ACE產(chǎn)生降壓作用，對糖、脂代謝無不良影響；ARB通過阻斷血管緊張素II的I型受體產(chǎn)生降壓作用。ACEI和ARB是糖尿病并發(fā)高血壓患者的初始或基礎(chǔ)降壓藥物［3］,尤其適用于糖尿病合并高血壓伴腎臟損害、慢性心功能不全、左室肥大及心肌梗死后患者。新型降
4、壓藥物阿利吉侖也屬腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，能經(jīng)降低血漿腎素活性(plasmareninactivity,PRA)阻止血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素I、影響血管緊張素II的生成，進而減少RAAS中、下游所有有生物活性的內(nèi)源性物質(zhì)的生成。由于PRA水平的增高與靶器官(腎臟)的損傷直接相關(guān)，故除降壓作用外，阿利吉侖在理論上應(yīng)還具有心、腎保護作用。但此藥尚缺乏用于糖尿病患者治療的循證醫(yī)學證據(jù)。2.2鈣通道阻滯劑(CCB)：CCB分二氫毗啶類和非二氫毗啶類兩類，非二氫毗啶類在我國較少用于降壓治療。CCB優(yōu)點冇：①對糖耐量無不良影響；②降壓作用不受高鹽飲食的影響，適用于我國鹽敏感性高血壓治療；③具奮
5、保護血管內(nèi)皮和抗動脈粥樣硬化的功能，可奮效降低卒中事件的發(fā)生率；④對血液系統(tǒng)和電解質(zhì)的影響較ARB輕微。我國《2012高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見》則指出，糖尿病合并高血壓患者使用鈣拮抗劑的優(yōu)先級排在ACE抑制劑、ARB、β-受體阻滯劑和低劑量噻嗪類利尿劑后，且應(yīng)選擇長效制劑［4】，長效CCB在降壓的同時，還能降低患者冠心病和腦卒中風險以及減少伴慢性腎功能不全患者蛋白尿。2.3利尿劑：傳統(tǒng)觀點認為，利尿劑(噻嗪類、袢利尿劑)長期使用均可以使血糖、血脂、血尿酸增高，血鉀降低，并可引起男性性功能障礙等，故糖尿病合并高血壓患者不宜首選使用。老年收縮期高血壓研宄(SHE
6、P)中有4736名老年高血壓患者，其中伴糖尿病583例，在后組患者中用利尿劑氯噻酮(12.5?25mg/H)治療4年后，與安慰劑比較，全部心血管事件下降34%,腦卒中下降22%，心肌梗死下降54%及所有原因的死亡下降26%，而且糖尿病組與非糖尿病組比較，收益更人。小劑量利尿劑在糖尿病合并高血壓患者中使用降壓效果顯著，而且價格便宜，不良反應(yīng)少。因此，主張利尿劑是最常用的聯(lián)合降壓藥物。2.4β-受體阻滯劑：β-受體阻滯劑具有輕微降壓作用，長期應(yīng)用可降低胰島素敏感性。因此，在糖尿病患者降壓治療中，β-受體阻滯劑一般不作為糖尿病患者降壓治療首選，僅可作為糖尿病高血壓患
7、者的三線用藥，主要用于糖尿病并發(fā)高血壓同時伴冠心病、心肌梗死和心絞痛等患者。冇研究顯示，高選擇性的βl-受體阻滯劑如比索洛爾［5】對糖代謝的影響較小?？ňS地洛和阿羅洛爾擴張周圍血管的作用能抵消與阻滯β2-受體相關(guān)的對糖和脂代謝的負面影響以及冠狀動脈痙攣的不良反應(yīng)。這些藥物可能更適合用于糖尿病合并高血壓患者。2.5α-受體阻滯劑：本類藥物對血糖、血脂無不利影響，但易引起體位性低血壓和產(chǎn)生耐藥
