桂枝湯加減治療小兒汗證的體會(huì)

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1、桂枝湯加減治療小兒汗證的體會(huì)宋春霞鄭三霞孫娟（濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院250012）【中圖分類號(hào)】R243【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2095-1752（2013）17-0350-02汗證是指不正常出汗的一種病癥，小兒在安靜狀態(tài)下，以全身或局部無(wú)故出汗很多，甚至大汗淋漓為特征，而除外傳染病、風(fēng)濕熱、結(jié)核病等引起的出汗。睡中出汗，醒即汗止者，稱盜汗；不分寤寐，無(wú)故汗出者，稱自汗。小兒汗證往往盜汗、自汗并見?！瓣?yáng)加于陰謂之汗”，汗為人體陰津所化生，受衛(wèi)氣控制調(diào)節(jié)?！鹅`樞·木藏》記載：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚潤(rùn)柔，腠理致密矣”。營(yíng)氣、衛(wèi)氣由脾

2、胃運(yùn)化的水谷精微所化生，營(yíng)主內(nèi)守而屬于陰，衛(wèi)主衛(wèi)外而屬于陽(yáng)，二者之間的運(yùn)行必須協(xié)調(diào)，不失其常，才能維持正常的腠理開合、正常的體溫；反之，若營(yíng)衛(wèi)不和，即可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、無(wú)汗或汗多。臨床上凡能影響營(yíng)衛(wèi)不合、衛(wèi)外功能失調(diào)的因素如營(yíng)衛(wèi)之氣生成不足、疾病影響、病后護(hù)理不當(dāng)、平素嗜食肥坫厚味等，均易引起小兒出汗過(guò)多。因此，治療小兒汗證，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是主要的通用的治法，再結(jié)合其他的表現(xiàn)隨證治之。桂枝湯出自《傷寒論》，由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗五味藥組成，主治太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，有解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。方中桂枝辛溫，辛能散邪,溫從陽(yáng)而扶衛(wèi)。芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營(yíng)，兩藥相須為用，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營(yíng)弱，

3、合則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，是于發(fā)散中寓斂汗之意。生姜大棗相合，可升騰脾胃生發(fā)之氣，而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。炙甘草合桂枝以解肌，合芍藥以益陰，調(diào)和陽(yáng)表陰里,氣衛(wèi)血營(yíng)。尤怡《金匱心典》中引徐（彬）氐之說(shuō)：“桂枝湯外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)?！薄秱摗返谖迨龡l：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！北緱l提示桂枝湯的另一個(gè)適應(yīng)證，病常自汗出，并論述病常自汗出的病理和治療。其病理是由于衛(wèi)不固護(hù)于外，致營(yíng)不內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)不相協(xié)調(diào)。仲景提出用發(fā)汗的方法調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使病證得愈，桂枝湯當(dāng)?shù)脙?yōu)選之方。營(yíng)衛(wèi)不調(diào)既可見于外感表證，也

4、可見于雜病的自汗癥。兩者病因不同，但有相同的病理機(jī)制，故采用相同的治法和方藥。病理性自汗與發(fā)汗不同，自汗是營(yíng)衛(wèi)不調(diào)病理的外在表現(xiàn)，使用藥物發(fā)汗，是祛邪復(fù)正的治療手段,能夠達(dá)到使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，自汗自止的0的。徐大椿說(shuō)：“自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃榮衛(wèi)相離，發(fā)汗使榮衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪，復(fù)發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則榮衛(wèi)和而自汗反止矣?！痹谂R床中，根據(jù)小兒汗證的不同辨證分型，都可使用桂枝湯加減治療而取得較好療效。此法刪繁就簡(jiǎn)，條理清晰，其思路深為我院的全國(guó)名老中醫(yī)孟憲蘭主任醫(yī)師所推崇。以下詳述之：1、表虛不固臨床表現(xiàn)全身自汗或盜汗，動(dòng)則益甚，面色少華，少氣乏力，肢端欠溫，食欲不振，平時(shí)易感冒。舌淡

5、，苔少，脈細(xì)弱。肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾氣虛，表虛不固。陽(yáng)主衛(wèi)外而固密，氣虛不足，衛(wèi)表不固，營(yíng)不內(nèi)守，津液外泄，故自汗出。動(dòng)則氣耗，故汗出更甚。氣陽(yáng)不固，衛(wèi)外不密，外邪侵入可致反復(fù)感冒。神倦乏力，舌淡為氣陽(yáng)不足之象。治以益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減，方藥：桂枝6克，芍藥10克，炙甘草6克，黃芪15克，白術(shù)9克，防風(fēng)6克，麻黃根10克，浮小麥10,牡蠣15克，生姜3片，大棗5枚。方中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，玉屏風(fēng)散益氣固表，牡蠣斂陰止汗，麻黃根收澀止汗，浮小麥養(yǎng)心斂汗。2、營(yíng)衛(wèi)不和臨床表現(xiàn)全身汗出，微寒怕風(fēng)，不發(fā)熱或伴低熱，精神疲倦，納少，舌淡紅，苔薄白，脈緩。正常狀態(tài)下，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行

6、脈外，營(yíng)衛(wèi)之行不失常度,若小兒營(yíng)衛(wèi)之氣生成不足，或受疾病的影響，營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不能外固，營(yíng)陰不能內(nèi)守，津液無(wú)以固斂，故汗出遍身。脾肺受損，故精神疲倦，胃納不振。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩為營(yíng)衛(wèi)失和之象。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝湯加減，方藥：桂枝6克，芍藥10克，炙甘草6克，黃芪15克，黨參10克，山藥10克，浮小麥10克，龍骨15克，牡蠣15克，生姜3片，大棗5枚。方中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，黃芪、黨參、山藥健脾益氣，浮小麥、龍骨、牡蠣斂汗。3、氣陰兩虛臨床表現(xiàn)以盜汗為主，伴自汗，形體消瘦，心煩少寐，或伴低熱，口干，手足心灼熱，舌淡，苔少花剝，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。此型多見于急病、久病、重病之后失于調(diào)理，或素體氣陰兩

7、虛，故形體消瘦。氣虛不能斂陰，固攝作用減弱，陰虛易生內(nèi)熱，迫津外泄，故汗出較多。汗為心液，營(yíng)氣是與血共行于脈中之氣，又稱營(yíng)血、營(yíng)陰，汗出則心血、營(yíng)陰暗耗，血虛則心神不寧，故心煩少寐，寐后汗多，或伴低熱。營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行協(xié)調(diào)，不失其常，則“晝精而夜寐”（《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》），反之，則“晝不精而夜不寐”。治以益氣養(yǎng)陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝湯合生脈散加減，方藥：桂枝6克，芍藥10克，炙甘草6克，太子參10克，麥冬10克，五味子