胸腔積液性質鑒別

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1、胸腔積液臨沂正常人胸腔內有3~15ml液體，正常人每24小時有500~1000ml的液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液（pleuraleffusion,簡稱胸水）[胸水循環(huán)機制]液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。[病因和發(fā)病機制]一、胸膜毛細血管內靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎二、胸膜通透性增加如胸膜炎癥（結核病、肺炎）、結締組織病、胸膜腫瘤三、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低

2、如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等五、損傷主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等六、醫(yī)源性藥物、放射治療、消化內鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術、卵巢過度刺激綜合征、液體負荷過大、冠脈搭橋手術、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。[臨床表現(xiàn)]◆年齡、病史、癥狀和體征對診斷均有參考價值?！艚Y核性胸膜炎常伴有發(fā)熱?！裟贻p病人胸膜炎以結核性為常見；◆中年以上患者警惕惡性腫瘤（一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)腫瘤的癥狀）?！粲行牧λソ哒咭紤]漏出液，有心功能不全的表現(xiàn)

3、；◆炎性積液為滲出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。◆肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，也可為膿胸?！舴e液量少于0.3L時癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。體征◆少量積液無明顯體征◆胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音◆中至大量胸腔積液◆肺外疾病[實驗室和特殊檢查]一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查（一）外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016~1.018。滲出液多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。血性胸水：腫瘤、結核、肺栓塞乳狀胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫黑色胸水：曲霉感染黃綠色胸水：類風濕

4、性關節(jié)炎二、細胞漏出液細胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的白細胞常超過500×106/L。膿胸時白細胞多達10000×106/L以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。非結核性胸液中間皮細胞超過5%，結核性胸液中常低于5%。中性粒細胞增多：急性炎癥淋巴細胞為主：結核或腫瘤嗜酸性粒細胞：寄生蟲感染或結締組織病紅細胞超過100×109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死三、pH結核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30；四、病原體胸液涂片

5、查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。五、蛋白質滲出液的蛋白含量較高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018.。漏出液蛋白含量較低（<30g/L）以白蛋白為主。六、類脂乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L）呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導管破裂時。七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，漏出與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結核、惡性、類風濕關節(jié)炎性及化膿性胸腔積肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。八、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LD

6、H/血清LDH比值大于0.6時，提示為滲出液。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細菌感染。腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細胞內含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。九、免疫學檢查結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結核性胸膜炎為顯著可高達且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風濕關節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫復合物的含量增高。十、腫瘤標志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸

7、水，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-88%。[影像診斷]胸腔積液量0.3~0.5L時，X線僅見肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結、肺內腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內轉移性腫瘤。大量胸腔積液.兩側小量胸腔積液兩側胸腔積液右斜裂積液右肺底積液包裹性積液水平裂積液包裹性積液水平裂積液[超聲檢查]可鑒別胸腔積液、胸膜增厚及液氣胸等。對包裹性積液可提供較準確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。[胸膜活檢]經皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助

8、。[胸腔鏡或開胸活檢]由