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1、胸腔積液化膿性胸腔積液(簡(jiǎn)稱(chēng)膿胸)?膿胸常繼發(fā)于化膿性感染或外傷。感染病原體主要有金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌、結(jié)核菌、放線菌等。急性期膿胸給予強(qiáng)有力抗感染治療同時(shí)(全身和局部胸腔內(nèi)給藥)，應(yīng)積極引流胸腔膿液，可反復(fù)胸穿或肋間切開(kāi)引流，并采用2%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗胸腔，然后注入抗生素或抗結(jié)核藥物(結(jié)核性膿胸)。胸腔內(nèi)注入鏈激酶，使膿液變稀，以利于引流。對(duì)于有支氣管胸膜瘺存在者，不宜胸腔沖洗，以免窒息病理病因1927年Neergards提出胸腔積液學(xué)說(shuō)后，70余年來(lái)醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為胸腔內(nèi)液體(簡(jiǎn)稱(chēng)胸液)的轉(zhuǎn)運(yùn)，是
2、由壁層胸膜毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾過(guò)進(jìn)入胸腔，隨后胸液再由臟層胸膜毛細(xì)血管靜脈端吸收，近年研究已明確每天的胸液生成量約為0.3ml/kg，胸液的滲出和再吸收遵循毛細(xì)血管中液體交換的Starling定律，即F=K[(Pcap－PPI)－O(πcap－πPI)]。F代表胸水轉(zhuǎn)運(yùn)量，K為胸膜濾過(guò)系數(shù)，Pcap代表胸膜毛細(xì)血管靜水壓，PPI代表胸腔內(nèi)壓力，O為反流系數(shù)，πcap代表毛細(xì)血管膠體滲透壓，πpl代表胸水中膠體滲透壓。胸膜和胸膜腔中均有形成胸H2O濾出和再吸收的因素，靜水壓和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓、胸膜腔內(nèi)液體膠體滲透壓屬于濾出胸
3、H2O因素，而毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓為胸H2O的再吸收的因素。正常健康人胸液內(nèi)含有少量蛋白質(zhì)，膠體滲透壓為8cmH20，胸膜內(nèi)負(fù)壓為5cmH20。壁層胸膜毛細(xì)血管靜水壓為30cmH20，臟層胸膜毛細(xì)血管靜水壓(屬肺循環(huán))較低僅為11cmH20。體循環(huán)和肺循環(huán)中的膠體滲透壓均為34cmH20。胸腔積液濾出(即形成)的壓力梯度與胸腔積液再吸收的壓力梯度幾乎相等，壁層胸膜毛細(xì)血管中液體濾出進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜則以相等速度再吸收胸腔積液，以達(dá)到平衡(圖1)。觀察到的轉(zhuǎn)運(yùn)還與胸膜表面淋巴引流通暢與否(主要在壁層胸膜)及胸膜表面
4、積大小有關(guān)。一旦上述胸液濾出和再吸收壓力梯度平衡被打破或胸膜面積變化，淋巴管引流受影響，則形成胸腔積液。疾病診斷臨床須與風(fēng)濕性胸腔積液、心性胸腔積液、腎性胸腔積液、肝性與胰性胸腔積液相鑒別。檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：1.常規(guī)檢查(1)外觀：漏出液常呈清晰、透明的液體，多為淡黃色，靜置不凝固，比重＜1.016～1.018。滲出液可因病因不同顏色有所不同，混濁，比重＞1.018。血性胸腔積液可因出血(含紅細(xì)胞)多少呈淡紅血性、洗肉水樣、肉眼全血(靜脈血樣)性。結(jié)核性胸腔積液可有草綠色、淡黃或深黃色、淡紅色等。膿性積液則呈黃膿
5、性，厭氧菌感染有惡臭味。阿米巴肝膿腫破入胸腔引起積液呈巧克力色。曲菌或銅綠假單胞菌感染則胸液分別呈黑色和綠色。乳糜胸液呈乳白色，可自凝。(2)細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)：漏出液的細(xì)胞數(shù)較少，有核細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)較多，有核細(xì)胞數(shù)常多于500×106/L，以白細(xì)胞為主。肺炎并胸腔積液、膿胸時(shí)細(xì)胞數(shù)可達(dá)10×109/L以上。胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù)超過(guò)5×109時(shí)，胸腔積液可呈淡紅色，紅細(xì)胞10×1010/L以上，呈肉眼血性胸腔積液，主要見(jiàn)于外傷、腫瘤、肺栓塞，但尚需與胸穿損傷所致的
6、血性胸腔積液相鑒別。胸腔積液中以中性粒細(xì)胞為主，提示細(xì)菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎癥；結(jié)核性胸膜炎或腫瘤所致胸腔積液則以淋巴細(xì)胞為主；嗜酸性粒細(xì)胞增多，主要見(jiàn)于寄生蟲(chóng)感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸腔積液反復(fù)抽液后、肺梗死、胸部外傷等。惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時(shí)，胸腔積液中間皮細(xì)胞增多，?？沙^(guò)5%。非腫瘤性胸腔積液間皮細(xì)胞＜1%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸腔積液時(shí)胸腔積液中可找到狼瘡細(xì)胞。2.生化檢查(1)pH：結(jié)核性胸腔積液、肺炎并發(fā)胸腔積液、類(lèi)風(fēng)濕性胸腔積液、血胸、膿胸時(shí)胸腔積液pH＜7.30，而在膿性胸
7、腔積液、食管破裂所致的胸腔積液下降更顯著，甚至pH＜7.0。SLE及惡性胸腔積液時(shí)pH常＞7.35。(2)蛋白質(zhì)：漏出液蛋白含量低，＜30g/L，以白蛋白為主，胸腔積液/血液中蛋白質(zhì)含量比值＜0.5，黏蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。滲出液中蛋白含量高，＞30g/L，胸腔積液/血液中蛋白質(zhì)含量比值＞0.5，Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性。(3)葡萄糖：正常胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相近。漏出液內(nèi)葡萄糖含量常正常(＞3.35mmol/L)。惡性腫瘤所致的胸腔積液葡萄糖也多正常。葡萄糖含量下降主要見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積
8、液、結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液，而其中膿性胸腔積液和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液的葡萄糖可低于1.10mmol/L。(4)類(lèi)脂：乳糜性胸腔積液中含較多甘油三酯(含量＞1.2mmol/L)，且其成分改變與飲食內(nèi)容相關(guān)，主要見(jiàn)于腫瘤、寄生蟲(chóng)或外傷等原因?qū)е滦貙?dǎo)管壓迫或破裂，胸液蘇丹Ⅲ染色呈紅色，而膽固醇含量正常。在假性乳糜性胸腔積液中膽固醇含量
