盆腔炎癥性疾病診療策略

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1、盆腔炎癥性疾病診療策略盆腔炎癥性疾病(PID)是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。多數(shù)以疼痛為主要表現(xiàn)，占＞90%。而由于盆腔器官多由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛感覺常定位不準(zhǔn)確，而炎癥本身并不是只單獨局限于某個盆腔器官，因此，臨床上有時不能確定炎癥的確切部位到底是輸卵管還是卵巢等等，有時把局限在輸卵管、卵巢附近的炎癥稱為附件炎。關(guān)于PID的致病微生物也曾說法有過爭論，通常認(rèn)為主要是通過陰道而感染宮頸并上行，主要是由三類微生物引起:性傳播感染(STI)致病微生物、需氧菌、厭氧菌。國內(nèi)按照疾病的病程曾將其分

2、為急性盆腔炎和慢性盆腔炎。但在國外，基本上沒有此類分類方法，而多數(shù)按有無合并癥來分類為有合并癥盆腔炎和無合并癥盆腔炎。而我們以往所說的慢性盆腔炎，許多應(yīng)歸屬于現(xiàn)在經(jīng)常提到的慢性盆腔痛這一概念，即為許多疾病或原因所導(dǎo)致的盆腔疼痛性疾病的概括，所以今天我們所談及的盆腔炎是指那些真正由于感染引起的盆腔炎癥性疾病。輸卵管積水等以往被歸為慢性盆腔炎的診斷，現(xiàn)多被認(rèn)為是盆腔炎的后遺癥或并發(fā)癥，雖然有的也需要手術(shù)治療，但不再列入盆腔炎了。盆腔炎的診斷與處理一直比較混亂，而不能正確診斷是主要問題。這是由于其炎癥發(fā)生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且癥狀體征

3、不十分典型，疾病本身缺乏非常特異的實驗室檢查診斷手段，故臨床診斷有一定的困難，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會感染協(xié)作組的《中國盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范》也是基于此制訂的，目的是首先要提高婦科醫(yī)生對于盆腔炎癥性疾病的正確診斷，進(jìn)而才能談到正確處理的問題。盆腔炎癥性疾病的診斷與治療診斷要點PID的臨床表現(xiàn)各異，因此其診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實驗室檢查。在性活跌女性及其他患性傳播感染危險患者，如滿足以下條件又無其他病因，應(yīng)開始PID經(jīng)驗治療。最低診斷標(biāo)準(zhǔn)子宮壓痛、附件壓痛或?qū)m頸舉痛。下腹壓痛同時伴有下生殖道感染征象的患者，診斷PID的可能性大大增加。支持PID診

4、斷的附加條件①口腔溫度彡38.3°C;②宮頸或陰道黏液膿性分泌物;③陰道分泌物顯微鏡檢查有白細(xì)胞增多；④血沉加快;⑤C反應(yīng)蛋白水平升高;⑥實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。大多數(shù)PID患者都有宮頸黏液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細(xì)胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。如有條件應(yīng)積極尋找致病微生PID的最特異標(biāo)準(zhǔn)包括①子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的病理組織學(xué)證據(jù);②經(jīng)陰道超聲檢查或核磁共振顯像技術(shù)顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管

5、卵巢包塊;③腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID表現(xiàn)。治療原則以抗生素抗感染治療為主，必要時行手術(shù)治療。根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。?所有的治療方案都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因為子宮內(nèi)膜和宮頸篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染。目前推薦的治療方案抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。?立即開始治療，因為及時合理的應(yīng)用抗生素與遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)。?選擇治療方案則應(yīng)綜合考慮有效性、費用、患者依從性和藥物敏感性等因素。?給藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定。?中醫(yī)中藥治療也可對

6、PID有一定效果。具體用藥方案見表1。手術(shù)治療指征①藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48?72小時，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。②膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（2?3周），包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作，或形成慢性盆腔炎。③膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，死亡率高。因此，一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查。手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手

7、術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術(shù)；對極度衰弱危重患者的手術(shù)范E須按具體情況決定。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經(jīng)陰道切開排膿，同時注入抗生素。隨訪患者應(yīng)在開始治療3天內(nèi)出現(xiàn)臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕等。在此期間病情無好轉(zhuǎn)的患者需住院治療，進(jìn)一步檢查以及手術(shù)治療。對于藥物治療的患者，應(yīng)在72小時內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善

8、（具體標(biāo)準(zhǔn)如前所述）。如果未見好轉(zhuǎn)則建議住院接受靜脈給藥治療以及進(jìn)一步檢查。建議對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者