閉孔疝誤診為股疝1例分析

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1、閉孔疝誤診為股疝1例分析王益（成都軍區(qū)聯(lián)勤部機關(guān)醫(yī)院外科四川成都610015）【中圖分類號】R256.45【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085（2013）29-0164-01【關(guān)鍵詞】閉孔疝腹外疝1病歷摘要女，77歲，無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹伴嘔吐、肛門停止排氣排便10余天就診，曾在外院以“小腸完全性梗m”治療1周，腹痛、腹脹持續(xù)性加重入我院。查體:體溫36.7°C,心率101次/分，呼吸22次/分，血壓167/106mmHg。急性病容，重度消瘦貌。腹膨隆，中上腹及臍周壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，未觸及包塊，腹

2、部鼓音區(qū)擴大，腸鳴音減弱2次/分，未聞及氣過水聲及高調(diào)音。左腹股溝初帶內(nèi)下方可觸及一大小約4.6×5.0cm質(zhì)硬塊，觸痛明顯，不可還納。直腸指檢未觸及腫塊，退出指套無血跡?；濿BC9.5×109/L,N83.2%,Hb90g/L。血K+2.38mmol/L,外院腹部立臥位片見小腸完全性梗阻，全腹增強CT誤診為左腹股溝疝伴小腸梗阻（圖1）。完善術(shù)前準備，以左側(cè)股疝伴嵌頓、腸梗阻行左側(cè)股疝嵌頓松解、修補術(shù)。術(shù)中見疝囊位于左側(cè)股管內(nèi)側(cè)深面，腹腔大量淡黃色清亮滲液，腸管及M膜經(jīng)左側(cè)閉孔疝出并嵌頓、缺血

3、壞死，縫合關(guān)閉疝環(huán)口，切除缺血壞死大網(wǎng)膜及行部分腸切除吻合術(shù)。術(shù)后抗炎、止血及制酸等治療，24d后治愈出院。圖1CT示左恥骨肌和閉孔外肌間嵌頓小腸影2討論閉孔由坐骨和恥骨環(huán)抱而成，此孔的盆腔側(cè)的大部分被附著于孔周的閉孔筋膜所覆蓋，但其前上部被閉孔神經(jīng)和閉孔動、靜脈穿越處則無筋膜覆蓋，僅有腹膜和一些腹膜外組織遮蔽。神經(jīng)和血管穿越的的通道為閉孔管，其方向為向前、向下、向內(nèi)，管長2—2.5cm,管的下U為股三角區(qū)深層、恥骨肌深部的閉孔外肌上方。閉孔疝吋，疝塊應出現(xiàn)于股三角上內(nèi)角深層、閉孔管外UI的前方，有吋則從閉孔外肌纖維束

4、之間穿出。閉孔動脈在疝囊頸外側(cè)，神經(jīng)則在動脈上方。閉孔疝多發(fā)生于女性者多于男性（6:1）,高齡或瘦弱者較多。這與女性骨盆寬大、承受更多腹內(nèi)壓力，閉孔上口略大于男性，妊娠使腹內(nèi)壓增高并使盆壁組織松弛等因素有關(guān)，本例患者既往多次妊娠及長期子宮脫垂。疝內(nèi)容物以小腸為主，有時可為結(jié)腸、膀胱及卵巢[1】。閉孔疝在臨床上誤診和漏診率高，分析有以下原因：（1）閉孔疝臨床罕見，臨床醫(yī)生對該病未加以重視。奮報道發(fā)病率僅占所奮腹盆腔疝的0.05-0.7%[2]。本院外科2008年10月至2011年5月共治3例，占所有腹盆腔疝的1.36%,

5、腸梗阻患者1.2%：與Thanapaisan[3]報道的相近，分析原因可能與本地患者多從事重體力勞動有關(guān)。（2）多以不明原因的急性腸梗阻就醫(yī)，病情加重后行手術(shù)探查確定診斷。本例患者曾在院外以“小腸梗阻”治療1周，病情加重而來我院。（3）忽視了腹股溝區(qū)、會陰部的檢查及直腸指檢，或易誤診為股疝。（4）缺乏對閉孔疝CT特征影像的認識，多誤診為腹股溝疝或股疝。但如掌握本病特點，提高認識，可有效減少臨床上誤診和漏診率：（1＞老年女性，高齡或瘦弱者，尤其冇多次妊娠史和合并子宮脫垂者，出現(xiàn)不明原因急性腸梗阻，需警惕此病。（2）重視對

6、腹股溝區(qū)、會陰部及直腸指檢，如腹股溝區(qū)發(fā)現(xiàn)包塊，尤艽腹股溝韌帶下方并有壓痛，不能簡單診斷為股疝。部分患者因閉孔神經(jīng)受到疝內(nèi)容物壓迫出現(xiàn)特異的Howship-Romberg（H-R）癥候群，極具早期診斷價值，其出現(xiàn)率可達15%—80%[1]。陰道和直腸指檢可能在患側(cè)閉孔區(qū)觸及包塊并有壓痛。（3）腹部X片多表現(xiàn)為小腸遠端梗阻影像，而CT檢查可提供具冇確診意義的特征性影像：顯示在恥骨肌和閉孔外肌之間有一突出的嵌頓小腸影，近段小腸擴張、積氣及積液，而股疝疝塊應在恥骨肌淺面。Kammori[4】發(fā)現(xiàn)CT確診率在75%—78%,而

7、Nishina[5]在術(shù)前均明確診斷。閉孔疝一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應盡早手術(shù)，經(jīng)腹手術(shù)為較為理想的進路，可減少腸缺血壞死、感染性休克的發(fā)生，降低死亡率。參考文獻[1】吳階平，裘法祖,黃家駟.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1288.[2]HennekinneMS,etal.Strangulatedobturatorhernia:areportof17cases[J].AnnChir,2003.128(3):p.159-62.[3]ThanapaisanC,ThanapaisalC.Sixty-onecases

8、ofobturatorherniainChiangraiRegionalHospital:retrospectivestudy[J].JMedAssocThai,2006.89(12):p.2081-5[4]KammoriM,etal.Forty-threecasesofobturatorhernia[J].AmJSurg,200