《閉孔疝》ppt課件

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1、閉孔疝大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)obturatorhernia類(lèi)別普通外科/疝/骨盆疝ICD號(hào)Q79.8概述腹腔內(nèi)臟器經(jīng)過(guò)髖骨閉孔管突出于股三角區(qū)者，稱(chēng)閉孔疝。閉孔管是一纖維骨性管道，長(zhǎng)2～3cm，向前、內(nèi)、下方斜行。管的上面是由恥骨上下面的閉孔溝所構(gòu)成，下面由盆腔肌膜與覆于閉孔內(nèi)肌上緣之閉孔膜二者連接所形成。閉孔膜是一纖維腱膜，其纖維呈不規(guī)則交叉排列，分外膜及內(nèi)膜，內(nèi)口(盆腔口)有腹膜及腹膜外組織覆蓋，外口開(kāi)口于內(nèi)收長(zhǎng)肌、股動(dòng)脈與恥骨所形成的三角區(qū)。閉孔管內(nèi)有閉孔神經(jīng)及閉孔動(dòng)靜脈通過(guò)達(dá)大腿內(nèi)側(cè)，故有疝脫出時(shí)，常有閉孔神經(jīng)受壓癥狀。流行病學(xué)本病臨床罕見(jiàn)，國(guó)

2、外學(xué)者總結(jié)15年間疝修補(bǔ)15098例，其中僅有8例11個(gè)閉孔疝，占同期疝修補(bǔ)的0.073%；國(guó)內(nèi)林言箴(1974～1983)總結(jié)腹外疝治療995例，其中閉孔疝僅5例，約占腹外疝總數(shù)的0.5%；李沛輝(1977～1994)報(bào)道腹外疝1182例中，有閉孔疝14例，占總數(shù)的1.18%。閉孔疝多見(jiàn)于老年體格瘦弱者，以70～80歲為高發(fā)年齡，尤其多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)和多產(chǎn)老年婦女，國(guó)外報(bào)道，男女發(fā)病率之比為1∶6。李經(jīng)倫等收集國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道(1963～1996)的閉孔疝44例，其中男女比例為1∶10，發(fā)病年齡49～87歲。流行病學(xué)閉孔疝內(nèi)容物多為小腸，是腸梗阻的少見(jiàn)病因之一。

3、Rogers(1960)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道的3000例機(jī)械性小腸梗阻中，有12例因閉孔疝引起，占0.4%。病因病因這可能與老年人組織退變導(dǎo)致生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎縮等有關(guān)。3.閉孔管寬大閉孔疝女性病人多見(jiàn)，這與女性閉孔管較男性寬大、平直有關(guān)。生理上由于多次妊娠、腹內(nèi)壓增加，亦可造成女性會(huì)陰過(guò)于松弛且寬大。4.消瘦多病體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可導(dǎo)致閉孔內(nèi)口失去腹膜外脂肪組織的襯墊保護(hù)，覆蓋其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。5.腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的疾病有慢性支氣管炎、長(zhǎng)期咳嗽、習(xí)慣性便秘等。發(fā)病機(jī)制1.形成過(guò)程閉孔疝的形成分為3個(gè)階段：①

4、閉孔處出現(xiàn)腹膜外脂肪。②出現(xiàn)淺的腹膜凹陷，并逐漸加深形成疝囊。③疝囊為內(nèi)容物所充滿。閉孔疝的疝內(nèi)容物主要是小腸，嵌入閉孔管內(nèi)的可以是腸壁的一部分(Richter氏疝)也可以是腸管全部。其疝內(nèi)容物也可為膀胱、卵巢、輸卵管、闌尾、結(jié)腸以及Meckel憩室等。2.疝出途徑疝突出的途徑有3條：①疝囊通過(guò)閉孔管，經(jīng)恥骨肌下方脫出。②疝囊在閉孔外肌的中、上肌束之間，沿閉孔神經(jīng)和動(dòng)脈下支的走行路線脫出。發(fā)病機(jī)制③疝囊向下向前，從閉孔內(nèi)、外膜之間脫出。但無(wú)論哪一種情況均部位很深，除非疝囊很大，否則不易在股部捫及腫物。3.病理生理閉孔為一狹小纖維性管道，周?chē)M織硬韌而彈性

5、差，且有閉孔神經(jīng)(腰2～3)從中穿過(guò)。內(nèi)臟或組織由閉孔脫出時(shí)，由于疝囊及內(nèi)容物的擁擠，必然壓迫閉孔神經(jīng)，出現(xiàn)股部和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的間歇性疼痛、酸脹、麻木等不適。閉孔疝的疝內(nèi)容物絕大多數(shù)為小腸，且疝環(huán)小而無(wú)彈性，因此疝入的腸管易發(fā)生嵌頓，并在短期內(nèi)發(fā)生血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)腸絞窄、壞死。發(fā)病機(jī)制故臨床上繼膝部疼痛后出現(xiàn)小腸梗阻癥狀。若疝內(nèi)容物為部分腸壁嵌頓，早期亦無(wú)明顯腸梗阻癥狀，且疝塊較小，及位于恥骨肌深面，以致難以發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)始發(fā)閉孔神經(jīng)壓迫征繼而出現(xiàn)腸梗阻癥狀為其特征。1.癥狀(1)Howship-Romberg征：即閉孔神經(jīng)受到壓近時(shí)，腹股溝區(qū)及大腿前內(nèi)

6、側(cè)出現(xiàn)刺痛、麻木、酸脹感，并向膝內(nèi)側(cè)放射。當(dāng)咳嗽，伸腿外展、外旋時(shí)，由于內(nèi)收肌對(duì)閉孔外肌的牽拉，疼痛加劇(使閉孔神經(jīng)受壓加重)，反之則減輕的現(xiàn)象稱(chēng)為Howship-Romberg征。此征在閉孔疝中的發(fā)生率為20.2%～100%不等。在閉孔疝的早期或少數(shù)不全性腸管壁疝(Richter疝)可表現(xiàn)為間歇性的腹痛及股部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉疼痛或酸脹不適。臨床表現(xiàn)Somell等還發(fā)現(xiàn)，除閉孔神經(jīng)痛外，在閉孔疝發(fā)生時(shí)，在膝內(nèi)側(cè)上方10cm左右的部位，多可發(fā)現(xiàn)一感覺(jué)過(guò)敏的區(qū)域。(2)腸梗阻癥狀：閉孔疝中93.7%～100%的病人有腸梗阻癥狀。由于閉孔由骨質(zhì)和堅(jiān)韌腱膜組成，

7、位置較深而狹小，疝環(huán)缺少?gòu)椥?，多?shù)病人疝塊小而不明顯，主要以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)而就診。少數(shù)表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。2.體征(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥老年患者對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍，常常因不能及時(shí)診治而發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、中毒性休克等。延誤治療者，可發(fā)生腸壞死穿孔、股部膿腫及腸瘺。據(jù)國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)，腸壞死、腸穿孔發(fā)生率達(dá)50%，病死率13%～40%；國(guó)內(nèi)報(bào)道，腸壞死、腸穿孔發(fā)生率則高達(dá)80%，病死率12%～75%。實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)臨床并發(fā)癥發(fā)生時(shí)

8、，實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。其他輔助檢查1.X線檢查(1)腹部及