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1、屈肘位肱骨髁部小切口入路治療兒童肱骨髁上骨折論文【摘要】探討屈肘位肱骨髁部小切口入路置入交叉克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的可行性與療效。［方法］對(duì)用本手術(shù)入路治療43例兒童肱骨髁上骨折治療過程、隨訪及療效進(jìn)行分析。［結(jié)果］本組43例均獲隨訪。根據(jù)隨訪時(shí)拍片，骨折均在6周內(nèi)達(dá)臨床愈合，其中解剖復(fù)位37例，近解剖復(fù)位4例。無發(fā)生肘內(nèi)、外翻，神經(jīng)損傷及骨化性肌炎和針孔感染等。［結(jié)論］屈肘位肱骨髁部小切口入路對(duì)骨折斷端顯露好，軟組織損傷小，操作簡(jiǎn)便，不需要特殊器械?！娟P(guān)鍵詞】肱骨髁部肱骨髁上骨折克氏針固定
2、肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁上方的骨折.freel，由肱撓肌、撓側(cè)腕伸肌和肱三頭肌之間解剖間隙進(jìn)入，有限剝離肱骨髁上骨膜，即能充分顯露肱骨踝上骨折斷端的前、后及外側(cè)面，清理骨折端間嵌入軟組織、血凝塊，屈肘位縱向牽引糾正側(cè)方、前后移位。用骨膜剝離器插入間隙輕輕撬撥骨折遠(yuǎn)端，使骨折解剖復(fù)位，可用手指觸摸鷹嘴窩根據(jù)其解剖形態(tài)來判定是否解剖復(fù)位。由肱骨外髁打入1枚克氏針實(shí)施內(nèi)固定，其針經(jīng)過骨折線達(dá)骨折近端骨皮質(zhì)。使肘關(guān)節(jié)屈曲旋后位，取肘部?jī)?nèi)上髁部縱行切口長(zhǎng)約2～3cm，由橈側(cè)屈腕肌、旋前圓肌與肱三頭
3、肌間進(jìn)入顯露肱骨髁上骨折斷端尺側(cè)部分。進(jìn)一步明確骨折端復(fù)位情況，糾正骨折端尺側(cè)可能存在旋轉(zhuǎn)移位。明確解剖復(fù)位后，向后向尺神經(jīng)溝內(nèi)觸摸尺神經(jīng)并保護(hù)之，從內(nèi)側(cè)髁部打入另1枚克氏針至骨折近端骨皮質(zhì)。固定后活動(dòng)肘關(guān)節(jié)可見骨折端穩(wěn)定，無側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位趨勢(shì)。針尾折彎并剪短留于皮外。用石膏托外固定肘關(guān)節(jié)于屈肘50°位。術(shù)后3～4周拆除石膏托及克氏針，開始主動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果本組43例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～1年。根據(jù)隨訪時(shí)患肘正側(cè)位拍片，骨折均在6周內(nèi)達(dá)臨床愈合。其中解剖復(fù)位37例，近解剖復(fù)位4例
4、。術(shù)后測(cè)量BA角(Baumann角)(71.8°±3.0°)，術(shù)后6個(gè)月后按JOA肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率97％，無發(fā)生肘內(nèi)、外翻及骨化性肌炎和針孔感染等并發(fā)癥。典型病例：患兒，男，7歲，右肱骨髁上骨折，于2004年3月19日行右肱骨髁部?jī)?nèi)外側(cè)小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月X線片（圖1～3）。術(shù)后3個(gè)月，左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，無肘內(nèi)、外翻及骨化性肌炎等并發(fā)癥。3討論3.1肱骨髁部的解剖特點(diǎn)及肘內(nèi)翻發(fā)生因素肱骨髁上區(qū)處于由肱骨干圓柱形向干骺端扁平形過渡的區(qū)域，以松質(zhì)骨為
5、主，骨折易引起骨質(zhì)的塌陷。肱骨下端扁而寬，前面凹陷為冠狀窩，后面凹陷為鷹嘴窩，在2個(gè)窩之間僅由一菲薄骨質(zhì)相隔，髁上區(qū)外型象魚尾，骨折后因接觸面太小，斷端很不穩(wěn)定，加上肱骨髁部有前傾角，所以骨折后遠(yuǎn)折端易發(fā)生旋轉(zhuǎn)。另外，重力作用和肌肉的牽拉，易造成骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾，從而導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。導(dǎo)致肘內(nèi)翻發(fā)生因素很多，其中最重要因素是原始骨質(zhì)損傷及折端移位。多數(shù)學(xué)者［1，2］認(rèn)為尺側(cè)骨皮質(zhì)擠壓、塌陷或嵌插致遠(yuǎn)折端向尺側(cè)傾斜，是引起肘內(nèi)翻的重要原因。徐英杰等［3］回顧性研究中發(fā)現(xiàn)臨床上認(rèn)為X線片上顯示骨折沒有明顯
6、移位或僅有輕微移位者，不必復(fù)位只需行外固定處理。但部分患兒在骨折愈合后仍出現(xiàn)肘內(nèi)翻，分析其原因認(rèn)為：雖然這部分患兒的X線片上骨折遠(yuǎn)端似乎沒有明顯移位，但這些患兒的髁上區(qū)尺側(cè)均有明顯的骨質(zhì)壓縮，正是由于尺側(cè)骨質(zhì)的壓縮使得提攜角減小，引起肘內(nèi)翻的發(fā)生。骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜、旋轉(zhuǎn)及移位是肘內(nèi)翻發(fā)生的另一重要原因，這一觀點(diǎn)已為大多數(shù)學(xué)者所接受。江小青［1］提出，肘內(nèi)翻畸形發(fā)生的原因與骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)移位、尺側(cè)旋轉(zhuǎn)有關(guān)，并通過試驗(yàn)證明骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)傾斜、旋轉(zhuǎn)是引起攜帶角變化的主要原因。可見肱骨髁上骨折良好解剖復(fù)位
7、是預(yù)防肘內(nèi)翻畸形發(fā)生最重要因素。對(duì)于GartlandⅢ型骨折及部分存在尺側(cè)骨質(zhì)塌陷、壓縮有不穩(wěn)定趨向GartlandⅡ型骨折有明確手術(shù)適應(yīng)證。而屈肘位髁部小切口入路切口小、創(chuàng)傷少、可提供骨折端良好顯露、徹底糾正骨折端的尺偏及尺側(cè)旋轉(zhuǎn)移位、盡可能減少肘內(nèi)翻的原始損傷因素，是肱骨髁上骨折手術(shù)良好入路。3.2本方法優(yōu)點(diǎn)對(duì)于兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，目前國(guó)內(nèi)外最常用手術(shù)方法為C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定，療效理想［4～6］。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)治療原則。但術(shù)中常感到內(nèi)
8、側(cè)髁部置針困難，其原因是內(nèi)側(cè)髁小而尖，髁部大部分被尺神經(jīng)覆蓋，置針過程對(duì)尺神經(jīng)誤損機(jī)會(huì)大。若患兒肥胖或肘部腫脹明顯，內(nèi)側(cè)髁部置針將更為困難。另外對(duì)于內(nèi)側(cè)髁部輕度尺偏移位及尺側(cè)旋轉(zhuǎn)移位不能完全避免。張征石等［7］采用經(jīng)皮克氏針固定GartlandⅢ型肱骨髁上骨折治療47例，其中3例出現(xiàn)肘內(nèi)翻，2例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷。本方法在屈肘位先行外側(cè)髁部小切口，對(duì)骨折端進(jìn)行有限剝離顯露，可觀察到骨折端前、后、外側(cè)面，注意對(duì)骨折端側(cè)偏、分離、成角、旋轉(zhuǎn)或嵌插移位進(jìn)行糾正，并觸摸鷹嘴窩的解剖形態(tài)，可解剖復(fù)位骨折端。但
