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1、屈肘位肱骨髁部小切口入路治療兒童肱骨髁上骨折【關鍵詞】肱骨髁部肱骨髁上骨折克氏針固定肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外側髁上方的骨折，以兒童最多見，好發(fā)于5～12歲。占兒童肘部骨折的30％～40％。肘內翻是其常見的并發(fā)癥，據(jù)國外文獻報道，肱骨髁上骨折并發(fā)肘內翻的發(fā)生率為3%～57％，國內報道為3.3%～79.2％，平均達30％。國內外學者對該并發(fā)癥的預防治療作了大量的研究及探索，但肘內翻的發(fā)生率一直居高不下，且遠期可繼發(fā)肩、肘關節(jié)不穩(wěn)，骨關節(jié)炎，遲發(fā)性尺神經炎等并發(fā)癥。自2001年1月～2006年6月，采用屈肘位肱骨髁部小切口入路置入交叉克氏針手術治療兒童肱骨
2、髁上骨折43例，取得滿意療效。1臨床資料1.1一般資料本組43例，男20例，女23例，年齡3～13歲，平均6～8歲。均為閉合性GartlandⅢ型骨折，其中尺偏型23例，橈偏型20例。術前有橈神經損傷癥狀(如垂腕、拇指不能背伸)5例，正中神經損傷1例，無血管損傷征象。30例患兒在受傷后12h內接受急診手術，13名患兒因肘部嚴重腫脹，用石膏托臨時固定抬高、脫水消腫治療，傷后1～5d內手術。1.2手術方法采用臂叢或氯胺酮麻醉，平臥位，患肢外展，屈肘90°，取肱骨外上髁部縱行切口長約3～4cm，由肱撓肌、撓側腕伸肌和肱三頭肌之間解剖間隙進入，有限剝離肱骨髁上骨
3、膜，即能充分顯露肱骨踝上骨折斷端的前、后及外側面，清理骨折端間嵌入軟組織、血凝塊，屈肘位縱向牽引糾正側方、前后移位。用骨膜剝離器插入間隙輕輕撬撥骨折遠端，使骨折解剖復位，可用手指觸摸鷹嘴窩根據(jù)其解剖形態(tài)來判定是否解剖復位。由肱骨外髁打入1枚克氏針實施內固定，其針經過骨折線達骨折近端骨皮質。使肘關節(jié)屈曲旋后位，取肘部內上髁部縱行切口長約2～3cm，由橈側屈腕肌、旋前圓肌與肱三頭肌間進入顯露肱骨髁上骨折斷端尺側部分。進一步明確骨折端復位情況，糾正骨折端尺側可能存在旋轉移位。明確解剖復位后，向后向尺神經溝內觸摸尺神經并保護之，從內側髁部打入另1枚克氏針至骨折近
4、端骨皮質。固定后活動肘關節(jié)可見骨折端穩(wěn)定，無側方及旋轉移位趨勢。針尾折彎并剪短留于皮外。用石膏托外固定肘關節(jié)于屈肘50°位。術后3～4周拆除石膏托及克氏針，開始主動伸屈肘關節(jié)功能鍛煉。2結果本組43例均獲隨訪，隨訪時間6個月～1年。根據(jù)隨訪時患肘正側位拍片，骨折均在6周內達臨床愈合。其中解剖復位37例，近解剖復位4例。術后測量BA角(Baumann角)(71.8°±3.0°)，術后6個月后按JOA肘關節(jié)功能評定優(yōu)良率97％，無發(fā)生肘內、外翻及骨化性肌炎和針孔感染等并發(fā)癥。典型病例：患兒，男，7歲，右肱骨髁上骨折，于2004年3月19日行右肱骨髁部內外側小
5、切口切開復位克氏針內固定手術治療，術前、術后即刻及術后3個月X線片（圖1～3）。術后3個月，左肘關節(jié)活動功能正常，無肘內、外翻及骨化性肌炎等并發(fā)癥。3討論3.1肱骨髁部的解剖特點及肘內翻發(fā)生因素肱骨髁上區(qū)處于由肱骨干圓柱形向干骺端扁平形過渡的區(qū)域，以松質骨為主，骨折易引起骨質的塌陷。肱骨下端扁而寬，前面凹陷為冠狀窩，后面凹陷為鷹嘴窩，在2個窩之間僅由一菲薄骨質相隔，髁上區(qū)外型象魚尾，骨折后因接觸面太小，斷端很不穩(wěn)定，加上肱骨髁部有前傾角，所以骨折后遠折端易發(fā)生旋轉。另外，重力作用和肌肉的牽拉，易造成骨折遠端內傾，從而導致肘內翻畸形。導致肘內翻發(fā)生因素很多
6、，其中最重要因素是原始骨質損傷及折端移位。多數(shù)學者［1，2］認為尺側骨皮質擠壓、塌陷或嵌插致遠折端向尺側傾斜，是引起肘內翻的重要原因。徐英杰等［3］回顧性研究中發(fā)現(xiàn)臨床上認為X線片上顯示骨折沒有明顯移位或僅有輕微移位者，不必復位只需行外固定處理。但部分患兒在骨折愈合后仍出現(xiàn)肘內翻，分析其原因認為：雖然這部分患兒的X線片上骨折遠端似乎沒有明顯移位，但這些患兒的髁上區(qū)尺側均有明顯的骨質壓縮，正是由于尺側骨質的壓縮使得提攜角減小，引起肘內翻的發(fā)生。骨折遠端尺側傾斜、旋轉及移位是肘內翻發(fā)生的另一重要原因，這一觀點已為大多數(shù)學者所接受。江小青［1］提出，肘內翻畸形
7、發(fā)生的原因與骨折遠端尺側移位、尺側旋轉有關，并通過試驗證明骨折遠端向尺側傾斜、旋轉是引起攜帶角變化的主要原因。可見肱骨髁上骨折良好解剖復位是預防肘內翻畸形發(fā)生最重要因素。對于GartlandⅢ型骨折及部分存在尺側骨質塌陷、壓縮有不穩(wěn)定趨向GartlandⅡ型骨折有明確手術適應證。而屈肘位髁部小切口入路切口小、創(chuàng)傷少、可提供骨折端良好顯露、徹底糾正骨折端的尺偏及尺側旋轉移位、盡可能減少肘內翻的原始損傷因素，是肱骨髁上骨折手術良好入路。3.2本方法優(yōu)點對于兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，目前國內外最常用手術方法為C型臂X線機透視下閉合復位交叉克氏針內固
8、定，療效理想［4～6］。手術操作簡單，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)治療原則。但術中常感到內側
