內(nèi)側(cè)小切口治療兒童肱骨髁上骨折探討

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1、內(nèi)側(cè)小切口治療兒童肱骨髁上骨折探討作者：李紅玲，彭慶輝，馬大年【摘要】目的探討內(nèi)側(cè)小切口為主的手術(shù)方法，治療兒童肱骨髁上骨折的效果。方法本組20例兒童肱骨髁上骨折病例均采用內(nèi)側(cè)小切口，對復(fù)位確有困難病例共4例輔加有限外側(cè)切口，直視下復(fù)位滿意后行克氏針交叉內(nèi)固定輔加石膏托外固定。結(jié)果本組病例術(shù)后經(jīng)過6～24個月(平均12個月)隨訪，隨訪時攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，檢查肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能及攜帶角。參照Flum臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)14例，良5例，可1例，優(yōu)良率95％。結(jié)論內(nèi)側(cè)小切口為主的手術(shù)方法治療兒童肱骨

2、髁上骨折具有入路簡便、安全，部分復(fù)位困難病例追加有限外側(cè)切口，直視下協(xié)調(diào)操作，復(fù)位快捷、效果滿意。【關(guān)鍵詞】兒童；肱骨髁上骨折；微創(chuàng)；克氏針；經(jīng)皮內(nèi)固定肱骨髁上骨折兒童最多見，占兒童肘部損傷的60％［1］。對于穩(wěn)定的骨折，采用閉合復(fù)位石膏固定，能取得良好的效果，但對于不穩(wěn)定的骨折，石膏固定后可發(fā)生再移位，造成畸形愈合而影響關(guān)節(jié)功能(如關(guān)節(jié)內(nèi)翻等)。自2000年4月至2006年10月我們采用內(nèi)側(cè)切口為主的開放復(fù)位，經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定加石膏外固定，治療20例，平均隨訪12個月，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

3、1臨床資料1.1一般資料本組20例，男性15例，女性5例；年齡3～12歲，平均年齡8.5歲。伸直型17例(橈偏型12例，尺偏型5例)，屈曲型3例，全部為閉合性骨折。根據(jù)骨折部位的腫脹情況決定手術(shù)治療時間，傷后至手術(shù)時間最短3h，最長7d。按照Gartland肱骨髁上骨折分型法分型，Ⅰ型為無移位骨折，Ⅱ型為骨折有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)相連，Ⅲ型為完全移位骨折。本組20例全部為GartlandⅢ型骨折。1.2治療方法患兒仰臥位，患肢置于側(cè)方操作臺上，年齡小者采用靜脈復(fù)合全麻，年齡大者采用臂叢麻醉。于肱骨內(nèi)上髁向上

4、作4～6cm縱切口，適當(dāng)向兩側(cè)游離皮下組織，于尺神經(jīng)溝解剖游離出尺神經(jīng)，并用橡皮條保護，由肱肌和肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭之間進入。本組有4例肘部腫脹較重，內(nèi)側(cè)切口復(fù)位感到困難，則另加外側(cè)2～3cm的縱切口作復(fù)位輔助。外側(cè)切口由肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌和肱三頭肌之間進入，顯露并清理骨折端間的積血、碎骨片、肌纖維等，游離上、下骨折斷端，屈肘位縱向牽引，從內(nèi)(或內(nèi)、外側(cè))切口直視下使骨折解剖復(fù)位，用電鉆從肱骨外上髁斜向內(nèi)上方鉆入1枚直徑1.2～1.5mm克氏針，通過骨折線達近端骨折端并穿出內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)少許，目視及橡皮條保護免傷及

5、尺神經(jīng)。將另一枚克氏針在肱骨內(nèi)上髁部經(jīng)皮膚斜向上方鉆入近折段，進針方向與肱骨縱軸成40°～50°角，同時穿出外側(cè)骨皮質(zhì)少許與前者交叉固定，C型臂X線機透視下檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。徹底止血、清洗后逐層縫合傷口，置引流皮片一根，針尾折彎并剪短留于皮外，無菌敷料包扎。屈肘90°，前臂中立位，石膏托外固定，三角巾懸吊患肢于胸前。術(shù)后注射抗生素3～7d，10～14d傷口拆線，術(shù)后2～4周拆除石膏，開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，4～6周根據(jù)X線片情況拔除克氏針。2結(jié)果本組病例平均愈合時間為1個月，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無Vo

6、lkmam攣縮及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均1年。隨訪時攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，檢查肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能及攜帶角恢復(fù)情況。參照Flum臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)，提攜角和伸屈功能喪失在0°～5°為優(yōu)，5°～10°為良，10°～15°為可，大于15°為差。隨訪結(jié)果，優(yōu)14例，良5例，可1例，優(yōu)良率95％。本組加用外側(cè)切口的4例中，優(yōu)2例，良1例，可1例。結(jié)果略遜于單側(cè)切口。3討論肱骨髁上骨折為兒童常見肘部損傷，由于傷后可能出現(xiàn)Volkman攣縮、肘內(nèi)翻畸形、復(fù)位不良導(dǎo)致骨畸形愈合影響

7、肘關(guān)節(jié)功能等，其治療一直為臨床骨科所關(guān)注。手法復(fù)位外固定被認為是首選治療方法，手法復(fù)位失敗后則采用手術(shù)切開復(fù)位［2］。手術(shù)復(fù)位對肘部軟組織損傷小，避免了手法復(fù)位可能出現(xiàn)的血管神經(jīng)繼發(fā)損傷，徹底地清除局部血腫，對局部減壓、減少重要組織受壓，最大限度地預(yù)防了由于復(fù)位后骨折遠端移位而造成的肘內(nèi)翻。另外，較手法復(fù)位所需要的外固定的時間也大大縮短，易于早期主動鍛煉，加快愈合。手術(shù)入路有四個：肘后側(cè)、前側(cè)、外側(cè)及內(nèi)側(cè)入路。肘后入路，將肱三頭肌腱切開，直視下作固定，可保護尺神經(jīng)。清晰暴露術(shù)野，能較好地使骨折斷端解剖復(fù)位

8、，但損傷較大，術(shù)后常使肘關(guān)節(jié)周圍粘連僵硬，留下嚴重的屈伸功能障礙［3］。肘前方入路顯露不充分，需避開肱動脈、靜脈及正中神經(jīng)，很難達解剖復(fù)位。目前較為常用的是外、內(nèi)雙側(cè)切口，或僅外側(cè)切口入路。Gosens主張為避免尺神經(jīng)損傷，行肘內(nèi)側(cè)縱行小切口，以暴露并保護尺神經(jīng)［4］。筆者選擇從內(nèi)側(cè)切口入路，只在某些內(nèi)側(cè)切口仍不能完全復(fù)位時，再在外側(cè)加一小切口，以作輔助之用。術(shù)中尺神經(jīng)不予前置處理，注意直視下保護，術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷