穿膈腳后間隙內(nèi)淋巴結(jié)化學(xué)消融內(nèi)臟神經(jīng)毀損治療 晚期癌痛論文

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1、穿膈腳后間隙內(nèi)淋巴結(jié)化學(xué)消融內(nèi)臟神經(jīng)毀損治療晚期癌痛論文程建敏，陳宇，賀輝，許崇永，虞志康，嚴(yán)志漢【關(guān)鍵詞】腹腔神經(jīng)叢阻滯;消融術(shù)；乙醇；放射學(xué)，介入性；體層攝影術(shù)，x線計(jì)算機(jī)腹部惡性腫瘤后期常合并后腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.freell。達(dá)到要求后拔針，針孔用創(chuàng)口貼封閉。觀察10min，待患者生命體征平穩(wěn)，移至病床，俯臥2h，臥床休息12h。1.4結(jié)果治療后5例患者的疼痛均得到有效地緩解（100%）。其中4例疼痛消失，1例2周后須少量止痛藥相助。本組無(wú)并發(fā)癥，所有患者在注射酒精時(shí)訴有嚴(yán)重疼痛，通過(guò)緩慢注射或注射液加少許布比卡因可緩解。治療后2～4d內(nèi)均出現(xiàn)低燒，2例術(shù)后有腹瀉幾天，1例有胃

2、納減低。1.5典型病例男，59歲，胃癌術(shù)后2個(gè)月，因腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴上腹部難忍疼痛，經(jīng)化療及鎮(zhèn)痛藥維持2周，難忍疼痛癥狀未見(jiàn)改善，要求CT介入腹腔神經(jīng)叢毀損，采用常規(guī)CPB治療后（圖1）當(dāng)晚疼痛緩解。20d后難忍疼痛復(fù)發(fā)，且不能靜臥休息超過(guò)10min。嗣后筆者采用膈腳后間隙穿淋巴結(jié)化學(xué)消融內(nèi)臟神經(jīng)毀損和左側(cè)后入路CPB治療（圖2，3）次日疼痛消失，隨訪4個(gè)月，死亡前均無(wú)疼痛再發(fā)。2討論CPB是對(duì)不能手術(shù)的腹部惡性腫瘤晚期的癌痛需要大劑量麻醉劑的患者治療的一種好的選擇，特別是對(duì)麻醉劑的副作用明顯的患者。傳統(tǒng)常規(guī)CPB對(duì)胰腺癌侵犯腹腔神經(jīng)叢的早期和轉(zhuǎn)移灶較小時(shí)，具有較好的止痛效果。此系腹

3、腔神經(jīng)叢周?chē)g隙仍較大，酒精易彌散，達(dá)到較廣泛的腹腔神經(jīng)變性，能取得滿(mǎn)意的止痛效果1，2，4。然而癌腫廣泛侵犯時(shí)，則療效不佳。據(jù)報(bào)道5，腹腔神經(jīng)叢阻滯毀損對(duì)不同患者的治療效果不一，這與腹腔神經(jīng)叢的腫瘤侵犯程度關(guān)聯(lián)；鑒于腹腔神經(jīng)叢在CT上不能直接顯示，Akhan等提出了一種依據(jù)腹腔神經(jīng)叢層面主動(dòng)脈、腔靜脈周?chē)鹃g隙層腫瘤受侵情況來(lái)判別腹腔神經(jīng)叢受侵的方法:Ⅰ期：脂肪間隙完全存在；Ⅱ期：50%脂肪層間隙存在,部分受侵；Ⅲ期：50%脂肪層間隙受侵，僅少許間隙存在；Ⅳ期：脂肪層間隙幾乎完全受侵。新近Akhan等1回顧分析了41例神經(jīng)叢阻滯治療晚期癌癥疼痛的長(zhǎng)期療效，認(rèn)為CPB對(duì)Ⅰ～Ⅲ期神經(jīng)叢的腫

4、瘤侵犯者均有較好的療效，但對(duì)Ⅳ期侵犯者無(wú)效。腹腔神經(jīng)叢阻滯治療不成功可能與腫瘤的壓迫、侵犯使神經(jīng)結(jié)移位關(guān)聯(lián)。根據(jù)上腹內(nèi)臟痛覺(jué)通路可知：晚期癌癥疼痛通過(guò)神經(jīng)纖維傳至腹腔神經(jīng)叢，并從腹腔神經(jīng)叢傳至內(nèi)臟神經(jīng)。內(nèi)臟大、小神經(jīng)從腹腔神經(jīng)叢離去，約在T12水平穿過(guò)膈腳，然后在膈腳后間隙，沿椎體表面入到神經(jīng)纖維連接到交感神經(jīng)鏈。同時(shí)復(fù)習(xí)眾多的研究表明膈腳后間隙是一個(gè)嚴(yán)格的解剖間隙，它限制注入藥物的播散3。這為膈腳后間隙內(nèi)臟神經(jīng)阻滯提供了解剖條件。由于側(cè)后方穿刺進(jìn)針入路時(shí)椎體的阻擋使膈腳后間隙內(nèi)臟神經(jīng)阻滯成為的CT介入“盲區(qū)”，ScottF采用前路經(jīng)穿主動(dòng)脈的膈腳后間隙內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù)取得較好的效果。但穿主

5、動(dòng)脈特別是老年人動(dòng)脈硬化的主動(dòng)脈易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，再者膈腳后間隙被轉(zhuǎn)移融合的淋巴結(jié)占據(jù)時(shí)酒精幾乎不能與內(nèi)臟神經(jīng)接觸。為此筆者經(jīng)過(guò)摸索發(fā)現(xiàn)采用可弧形彎曲穿刺針進(jìn)行膈腳后間隙內(nèi)臟神經(jīng)阻滯及穿淋巴結(jié)化學(xué)消融，可成功地解決Ⅳ期侵犯者和/或腹腔神經(jīng)叢阻滯治療不成功病例的去痛難題。本組5例均為Ⅳ期侵犯者，其中2例曾有腹腔神經(jīng)叢阻滯治療不成功，采用可弧形彎曲穿刺針在引導(dǎo)下行膈腳后間隙穿淋巴結(jié)化學(xué)消融術(shù)均取得滿(mǎn)意的療效。如何將可弧形彎曲穿刺針準(zhǔn)確穿入膈腳后間隙淋巴結(jié)是該術(shù)式的關(guān)鍵。通過(guò)實(shí)驗(yàn)我們觀察到：弧形彎曲穿刺針的針尖在自然狀態(tài)下彎曲，與針體呈90度角。其針尖出外套管針頭端后可自身彈性彎曲至靶點(diǎn)，靶點(diǎn)

6、以距外套管針頭端前、偏側(cè)方15mm為最佳。因而可弧形彎曲穿刺針的外套管針穿至病灶（膈腳后間隙水平）附近，距外套管針頭端前、偏側(cè)方15mm時(shí)，即拔出針芯換插可弧形彎曲細(xì)針，根據(jù)針尾標(biāo)記合理調(diào)整針尖位置，針尖在自然狀態(tài)下彎曲準(zhǔn)確進(jìn)入靶點(diǎn)（圖4a，4b）。另外也可采用邊進(jìn)針邊退外套管法，即外套管針穿至膈腳后間隙水平時(shí)，針尖出外套管針頭端后，立即邊進(jìn)針邊退外套管，使弧形彎曲細(xì)針順利進(jìn)入膈腳后間隙（圖4a，4c）。通過(guò)本組5例證明其鎮(zhèn)痛療效是肯定的，與ScottF報(bào)道的前路經(jīng)穿主動(dòng)脈膈腳后間隙內(nèi)臟神經(jīng)毀損相比較，本操作稍復(fù)雜，但只要掌握常規(guī)側(cè)后方入路法神經(jīng)阻滯術(shù)技術(shù)者，均能如意操作。且可避免主動(dòng)脈損

7、傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，筆者認(rèn)為，CT引導(dǎo)下可弧形彎曲穿刺針穿淋巴結(jié)化學(xué)消融內(nèi)臟神經(jīng)毀損是一種有效治療頑固性癌性疼痛的微創(chuàng)新方法，特別適合于腹腔神經(jīng)叢被腫瘤包埋、椎前膈腳后間隙被轉(zhuǎn)移融合腫大的淋巴結(jié)占據(jù)時(shí)的癌痛及常規(guī)CPB治療疼痛失敗的病例，值得推廣應(yīng)用。【