原發(fā)性肝癌的外科治療進(jìn)展論文

《原發(fā)性肝癌的外科治療進(jìn)展論文》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。

1、原發(fā)性肝癌的外科治療進(jìn)展論文原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是我國最常見的惡性腫瘤之一，其病死率在惡性腫瘤中位居第二，在部分肝癌高發(fā)區(qū)已躍居第一位。我國每年肝癌死亡人數(shù)達(dá)13萬，約占全世界死于肝癌人數(shù)的53%。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)多中心、多學(xué)科的共同努力，在肝癌的臨床治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，基礎(chǔ)研究水平也有長足的進(jìn)步。目前，全世界比較一致的意見是，外科手術(shù)切除仍是治療本病的首選方法和最有效的措施。20世紀(jì).freeloembolization,HACE)、局部冷凍治療等；非手術(shù)治療包括經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療(transcath

2、eterarterialchemoembolization,TACE)、PEI、導(dǎo)向治療等，臨床以TACE最為常用。這些方法合理、綜合、序貫應(yīng)用能使11%～20%的患者獲得二期切除的可能。我所204例大肝癌經(jīng)TACE或HAL+HACE縮小后再切除的5年生存率為56.5%，療效與小肝癌根治切除后相類似。肝硬化程度、腫瘤壞死程度是影響肝癌二期切除預(yù)后的主要因素［6］。需注意以下幾點(diǎn)：(1)巨大肝癌，只要包膜完整、無子灶、無血管瘤栓、肝功能代償良好，即使靠近肝門部，也應(yīng)首選一期手術(shù)，此類手術(shù)的死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率已降

3、至最低點(diǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率可能比小肝癌低。(2)可切除性肝癌，應(yīng)首選一期切除，不必待TACE后再手術(shù)，術(shù)前TACE并不能延長患者的生存期。(3)術(shù)前判斷確為無法切除的巨大肝癌，首選TACE。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的無法切除肝癌可行微波固化、冷凍、多極射頻等治療。是否作HAL、HACE，還是留待術(shù)后做TACE尚是一個(gè)值得對比研究的問題，但TACE可反復(fù)進(jìn)行是其突出的優(yōu)點(diǎn)。(4)TACE有效的病例，腫瘤縮小后應(yīng)不失時(shí)機(jī)地做二期切除。(5)二期切除的手術(shù)時(shí)機(jī)為：影像學(xué)顯示腫瘤縮小達(dá)30%～50%；或經(jīng)4～5次TACE雖未達(dá)到30%～50

4、%，但只要腫瘤與肝內(nèi)大血管或下腔靜脈有一定距離；末次TACE距手術(shù)時(shí)間不宜過長，以2～3個(gè)月為合適。4復(fù)發(fā)性肝癌再切除對于患者全身情況良好、重要臟器功能無明顯損害、復(fù)發(fā)灶尚局限的復(fù)發(fā)性肝癌的治療首選再次手術(shù)。手術(shù)方式多采用有限范圍的肝段、亞段或局部肝切除。復(fù)發(fā)再切除術(shù)后5年生存率與原發(fā)性肝癌根治性切除術(shù)后生存率相似。我所154例根治切除后復(fù)發(fā)的再切除，其5年生存率自第1次手術(shù)算起為56.1%，且有55例生存5年以上，而37例行姑息性外科治療(HAL+HACE或冷凍治療)的5年生存率為44.4%。因此，有條件者應(yīng)積極

5、提倡再手術(shù)切除［7］。對轉(zhuǎn)移至腹腔、肺等單個(gè)病灶，若條件允許，再切除亦能延長患者的生命。肝功能差，病灶深或多個(gè)復(fù)發(fā)性肝癌，采用射頻、微波、冷凍或TACE、瘤內(nèi)藥物注射等方法，療效確實(shí)，也簡單易行。但這些方法一般適合于直徑5cm的腫瘤。5肝癌合并門靜脈癌栓的外科治療近年來隨著肝癌綜合治療水平的提高及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，對門靜脈癌栓(portalveintumorthrombosis,PVTT)治療的認(rèn)識(shí)更趨于積極。將主瘤與癌栓一并切除或切除主瘤后取凈癌栓，可以有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可以防止癌栓繼續(xù)侵入門靜脈，降低門靜脈壓力，

6、減少頑固性腹水及食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，減輕胃腸道水腫，改善患者的自覺癥狀；(2)門靜脈血流恢復(fù)通暢，可促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)；(3)腫瘤及癌栓切除后，為以后的進(jìn)一步綜合治療提供了機(jī)會(huì)與條件；(4)可以提高這部分患者的生存率［8］。Yamaoka等［4］總結(jié)了肝癌合并PVTT的5種切除方式：(1)半肝切除；(2)氣囊導(dǎo)管法；(3)搭橋術(shù)；(4)門靜脈端端吻合術(shù)；(5)開窗術(shù)。我所余業(yè)勤［9］闡述了其采用的PVTT的切除方法?；仡櫡治鑫宜?04例肝癌合并門靜脈肉眼癌栓的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)以手術(shù)為主的多模式綜合治療后1、

7、3、5和10年生存率分別為52.59%、25.97%、20.42%和11.33%，中位生存時(shí)間達(dá)13.46個(gè)月，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療［10］。我所的經(jīng)驗(yàn)亦提示，肝癌合并PVTT術(shù)后經(jīng)門靜脈插管化療或經(jīng)門靜脈插管化療+肝動(dòng)脈插管化療可明顯提高療效，持續(xù)灌注化療療效明顯優(yōu)于推注化療［11］。6難切性肝癌的切除難切性肝癌主要包括：(1)癌腫巨大尤其與膈肌或鄰近臟器緊密粘連甚至侵犯者；(2)肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者；(3)特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段、Ⅸ段等，累及肝臟主要血管同時(shí)又伴明顯肝硬化者；

8、(4)肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)再切除或經(jīng)反復(fù)介入、放療、局部治療而致廣泛粘連者。精細(xì)的肝臟解剖(尤其是肝門部的解剖)，良好的血流控制(如：全肝血液隔離、肝蒂阻斷、選擇性入肝血流阻斷等血流阻斷方法的應(yīng)用)，手術(shù)器械及技術(shù)的改良(如超聲刀、使用多功能手術(shù)解剖器的刮吸法斷肝術(shù)［12］、用繞肝提拉法和止血板的前入路肝切除術(shù)［13］、逆行切肝術(shù)［14］、血管外科技術(shù)等在肝臟外