原發(fā)性肝癌的外科治療進(jìn)展

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1、原發(fā)性肝癌的外科治療進(jìn)展原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是我國最常見的惡性腫瘤之一，其病死率在惡性腫瘤中位居第二，在部分肝癌高發(fā)區(qū)已躍居第一位。我國每年肝癌死亡人數(shù)達(dá)13萬，約占全世界死于肝癌人數(shù)的53%。經(jīng)過半個多世紀(jì)多中心、多學(xué)科的共同努力，在肝癌的臨床治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，基礎(chǔ)研究水平也有長足的進(jìn)步。目前，全世界比較一致的意見是，外科手術(shù)切除仍是治療本病的首選方法和最有效的措施。20世紀(jì)，外科治療占肝癌治療的主導(dǎo)地位，其進(jìn)展可歸納為：小肝癌切除、大肝癌切除、亞臨床期復(fù)發(fā)的再切除、不能切除的肝癌縮小后切除和肝移植等。可以說當(dāng)今的肝臟外科已不存在絕對手術(shù)

2、禁區(qū)，也不認(rèn)為巨大肝癌不能切除。肝癌的外科治療已經(jīng)發(fā)展為以手術(shù)治療為主的較完善的綜合治療體系。在我所治療的1112例生存5年以上的肝癌患者中，有57.8%為小肝癌切除，34.7%為大肝癌切除，僅7.5%為非手術(shù)切除。下面僅就肝癌在外科治療方面的進(jìn)展及我所的經(jīng)驗(yàn)作一簡要論述。1外科治療的術(shù)前評估外科積極治療的前提是對肝癌的可切除性有一個準(zhǔn)確的評估和把握。術(shù)前對患者全身狀況及術(shù)后殘余肝代償能力的評估、精細(xì)的影像學(xué)檢查及反復(fù)的超聲檢查是把握能否切除的關(guān)鍵。另外還需主刀醫(yī)生嫻熟的肝外科技術(shù)、助手的默契配合、對大出血等并發(fā)癥處理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。用肝臟代謝轉(zhuǎn)化的一些產(chǎn)物

3、來衡量肝功能儲備的研究較多。氨基比林、利多卡因、吲哚青綠以及反映肝細(xì)胞線粒體的動脈血酮比和氧化還原耐受指數(shù)等指標(biāo)的研究均有報道。目前應(yīng)用較多的是吲哚青綠排泄試驗(yàn)及動脈血酮比等。也有研究者用CT或ECT對手術(shù)后肝臟殘余體積或功能進(jìn)行測量，用于預(yù)后的評估［1-2］。它們均可在一定程度上輔助判斷切肝量的多少，但目前這些指標(biāo)在肝切除預(yù)測中的準(zhǔn)確與敏感性還需進(jìn)一步提高，需要尋找一些新的、更加準(zhǔn)確的評估指標(biāo)，或?qū)⑦@些指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用以提高評估的準(zhǔn)確性。2小肝癌的微創(chuàng)治療小肝癌的治療由“單一的手術(shù)切除”演變?yōu)椤笆中g(shù)切除、局部治療和肝移植相結(jié)合”的格局。手術(shù)切除仍是21世紀(jì)

4、小肝癌治療中的重要一環(huán)，是獲得長期生存的重要途徑。統(tǒng)計我所1068例小肝癌手術(shù)切除后的5年生存率為62.7%，10年生存率為46.3%［3］。以往認(rèn)為規(guī)則性肝葉切除是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。由于我國肝癌患者約85%伴有肝硬化，目前用小肝癌的局部切除代替肝葉切除提高了切除率，降低了手術(shù)死亡率，而生存率并無明顯差異。以局部切除代替肝葉切除，是小肝癌研究取得成功的關(guān)鍵，實(shí)際上是微創(chuàng)外科觀念在肝癌外科的體現(xiàn)。微創(chuàng)治療的關(guān)鍵是既消滅腫瘤，又最大限度地保存機(jī)體。所謂最大限度地保存機(jī)體，包括最大限度地保存有功能的組織；最大限度地減少對機(jī)體免疫功能的影響；最大限度地減少因治療導(dǎo)

5、致的促進(jìn)殘癌生長的因素。小肝癌的局部治療，也是微創(chuàng)外科觀念的延伸。對于小肝癌伴有重度肝硬化、肝功能B級或C級，或多個小肝癌者，目前更傾向于選擇局部治療。因?yàn)榇祟惢颊呤中g(shù)風(fēng)險大、術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的幾率高［4］。小肝癌用各種局部治療的5年生存率5肝癌合并門靜脈癌栓的外科治療近年來隨著肝癌綜合治療水平的提高及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，對門靜脈癌栓(portalvEintumorthrombosis,PVTT)治療的認(rèn)識更趨于積極。將主瘤與癌栓一并切除或切除主瘤后取凈癌栓，可以有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可以防止癌栓繼續(xù)侵入門靜脈，降低門靜脈壓力，減少頑固性腹水及食管靜脈曲張破裂

6、出血的發(fā)生率，減輕胃腸道水腫，改善患者的自覺癥狀；(2)門靜脈血流恢復(fù)通暢，可促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)；(3)腫瘤及癌栓切除后，為以后的進(jìn)一步綜合治療提供了機(jī)會與條件；(4)可以提高這部分患者的生存率［8］。Yamaoka等［4］總結(jié)了肝癌合并PVTT的5種切除方式：(1)半肝切除；(2)氣囊導(dǎo)管法；(3)搭橋術(shù)；(4)門靜脈端端吻合術(shù)；(5)開窗術(shù)。我所余業(yè)勤［9］闡述了其采用的PVTT的切除方法?；仡櫡治鑫宜?04例肝癌合并門靜脈肉眼癌栓的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)以手術(shù)為主的多模式綜合治療后1、3、5和10年生存率分別為52.59%、25.97%、20.42%和11

7、.33%，中位生存時間達(dá)13.46個月，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療［10］。我所的經(jīng)驗(yàn)亦提示，肝癌合并PVTT術(shù)后經(jīng)門靜脈插管化療或經(jīng)門靜脈插管化療+肝動脈插管化療可明顯提高療效，持續(xù)灌注化療療效明顯優(yōu)于推注化療［11］。6難切性肝癌的切除難切性肝癌主要包括：(1)癌腫巨大尤其與膈肌或鄰近臟器緊密粘連甚至侵犯者；(2)肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者；(3)特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段、Ⅸ段等，累及肝臟主要血管同時又伴明顯肝硬化者；(4)肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)再切除或經(jīng)反復(fù)介入、放療、局部治療而致廣泛粘連者。精細(xì)的肝臟解剖(尤其是肝門部的解剖)，良

8、好的血流控制(如：全肝血液隔離、肝蒂阻斷、選擇性入肝血流阻斷等血流阻斷方法的應(yīng)用